MIT DIABETESBLIV MEDLEM

Ny teknologi kan forbedre diabetesbehandlingen

Langtidsblodsukkeret falder, og der er færre tilfælde af meget lavt blodsukker blandt pumpebrugere end blandt dem, der bruger pen. Men ny teknologi i form af stadig mere avancerede insulinpumper, sensorer og glukosemålere kræver indsigt hos både behandler og patient: Hvilken teknologi passer bedst til den enkelte? Og er patienten i stand til at forstå teknologien – og reagere på den? Kirsten Nørgaard og Signe Schmidt giver her et overblik over mulighederne herhjemme lige nu.

Billede mangler

Af Signe Schmidt, læge på Hvidovre Hospital, Endokrinologisk Afdeling. Signe Schmidt fik i 2013 et legat fra Diabetesforeningen til at forske i den kunstige bugspytkirtel, det såkaldte closed-loop.

Billede mangler

Af Kirsten Nørgaard, overlæge på Hvidovre Hospital, Endokrinologisk Afdeling og næstformand i Diabetesforeningens forskningsråd.

Denne artikel er skrevet til fagfolk. Første gang publiceret i Behandlerbladet, maj 2017

Gennem de seneste årtier er teknologi blevet et anerkendt supplement til den medicinske behandling af diabetes. Udbuddet af teknologiske behandlingsværktøjer er stort og i fortsat vækst. Tilsvarende er interessen fra både patienter, pårørende og behandlere, hvilket frem for alt er drevet af ønsket om at lette hverdagen med diabetes samt at opnå bedre glykæmisk kontrol. Litteraturen bekræfter, at det rent faktisk er muligt at opnå disse gavnlige effekter ved brug af diabetesteknologier som for eksempel insulinpumpe og kontinuerlig glukosemonitorering(1). Det kan imidlertid være svært for parterne at gennemskue, hvilken løsning der er kosteffektiv og bedst for den enkelte patient. De forskellige behandlingsværktøjer er udviklet til at dække forskellige behov, og der vil nok aldrig være ét værktøj, der tilgodeser dem alle.

Formålet med denne artikel er at give et overblik over de teknologiske behandlingsværktøjer, der aktuelt er tilgængelige på det danske marked. Endvidere skitseres de patientgrupper, der potentielt vil kunne få udbytte af de enkelte værktøjer og kombinationer heraf.

Insulinpumper

Langt de fleste insulinbrugere i Danmark administrerer basal- og/eller måltidsinsulin (kaldet bolusinsulin) ved brug af insulinpen. Cirka halvdelen af alle børn med type 1-diabetes og cirka ti procent af de voksne bruger imidlertid insulinpumpe, som tilbyder kontinuerlig administration af insulin i variable doser tilpasset den enkelte patients basalbehov. Måltidsinsulin kræver dog fortsat patientinteraktion med pumpen, men beslutning om dosisunderstøttes af pumpens indbyggede bolusberegner (se senere). Hos patienter med type 1-diabetes kan insulinpumpebehandling reducere HbA1c med 0,3-1,2 procentpoint og forekomsten af svær hypoglykæmi med en faktor fem samt øge livskvaliteten. Aktuelt anbefales insulinpumper ikke i behandlingen af type 2-diabetes.

På figur 1 (A+B) ses insulinpumperne tilgængelige på det danske marked, og tabel 1 lister specifikke funktioner for de forskellige modeller. Langtidsblodsukkeret falder, og der er færre tilfælde af meget lavt blodsukker blandt pumpebrugere end blandt dem, der bruger pen. Men ny teknologi i form af stadig mere avancerede insulinpumper, sensorer og glukosemålere kræver indsigt hos både behandler og patient: Hvilken teknologi passer bedst til den enkelte? Og er patienten i stand til at forstå teknologien – og reagere på den? Kirsten Nørgaard og Signe Schmidt giver her et overblik over mulighederne herhjemme lige nu.

A) Øverste række fra venstre: Animas-insulinpumpe og Roche Insight-insulinpumpe, B) Nederste række fra venstre: Omnipod-insulinpumpe, Medtronic 640G-insulinpumpe og fjernbetjening til Roche Insight-insulinpumpe, C) Til venstre de tre systemer til kontinuerlig glukosemåling: Navigator (Abbott), Guardian (Medtronic) og Dexcom (Dexcom), D) I midten Abbotts flashglukosemåler med en 14-dagessensor, E) Øverst til højre bolusberegneren fra Roche og nederst to tilfældigt udvalgte apparater til måling af blodglukoseværdier.

Både pumpens ydre samt dens funktioner kan have betydning for patientpræferencer og behandleranbefalinger. F.eks. kan manglende erkendelse af hypoglykæmi være indikation for kombineret brug af insulinpumpe med kontinuerlig glukosemonitorering, hvilket kun nogle pumper tillader. Generelt gælder for insulinpumperne, at de er driftssikre og frekvensen af diabetisk ketoacidose, som i pumpernes tidlige år var øget, er nu lavere blandt pumpe- end penbrugere.

Blodglukoseapparater

Apparater til selvmonitorering af blodglukose (SMBG) ved brug af kapillært blod fra et fingerstik findes i et væld af former, farver og størrelser. Det gælder for dem alle, at de er hurtige og nøjagtige. Nogle blodglukoseapparater kan overføre de målte værdier til anden diabetesteknologi, f.eks. smartphone-app eller insulinpumpe, via USB eller bluetooth, hvilket kan være af betydning for apparatvalg. Et enkelt blodglukoseapparat på det danske marked har integreret bolusberegner (se senere), hvorved den målte blodglukoseværdi automatisk indgår i beregning af insulindosis. Samtlige apparater kan anvendes af patienter med type 1- og type 2-diabetes. Se figur 1 (E).

Flash glukosemonitorering (FGM)

Denne teknologiske behandlingsmetode baserer sig på måling af insterstitiel glukose (glukosekoncentrationen i vævsvæsken) ved brug af en lille sensor, som indføres i underhuden, figur 1 (D). Sensoren skiftes hver 14. dag og kræver ingen kalibrering. Til systemet hører en monitor, som, når den føres hen over sensoren, viser den aktuelle glukoseværdi samt værdier fra de foregående otte timer. FGM-værdier kan erstatte SMBG-målinger ved stabilt blodglukose. Ved hurtige svingninger i blodglukosekoncentrationen er der dog risiko for væsentlige afvigelser, og i sådanne situationer bør insulindosering baseres på SMBG. FGM-systemet viser tendens-pile, når monitorenaktiveres, men det afgiver ikke alarmer ved lavt eller højt blodglukose. Både type 1- og type 2-diabetespatienter vil formentlig kunne drage fordel af FGM. F.eks. er systemet oplagt til personer med angst for at stikke sig i fingrene eller personer, som ønsker at følge glukosefluktuationer tættere, end hvad der praktisk lader sig gøre med SMBG. For patienter med type 1-diabetes, som behandles med insulinpumpe, er FGM måske mindre oplagt, da kombinationen med en kontinuerlig glukosemåler vil give flere fordele (se næste afsnit).

Kontinuerlig glukosemonitorering (CGM)

Særligt inden for CGM-teknologien har udviklingen været intens, og inden for ganske få år er nøjagtigheden og brugervenligheden af sensorerne øget markant. Ligesom FGM er CGM baseret på måling af interstitiel glukose, figur 1 (C). CGM-sensoren kræver daglige kalibreringer og skal skiftes hver 6.-7. dag. P.t. er kun et enkelt CGM-system godkendt til at erstatte SMBG ved insulindosering (tabel 1). For de øvrige systemer lyder anbefalingen, at CGM-værdien skal konfirmeres med SMBG. CGM-systemer rapporterer automatisk en ny glukoseværdi hvert femte minut uden behov for patienthandling. De kan afgive alarmer ved lavt og højt blodglukose, hvilket er en fordel for de patienter, der ikke selv er opmærksomme på glukoseudsving.

Flere producenter tilbyder endvidere fjernovervågning, hvorved pårørende kan følge CGM-værdier via deres smartphone. I princippet kan alle CGM-systemer bruges sammen med insulinpumpe, men visse kombinationer er at foretrække, da de tillader interaktion mellem sensor og pumpe, f.eks. således at insulininfusionen standses ved truende eller indtruffen hypoglykæmi (tabel 1). Sammenlignet med SMBG sænker CGM HbA1c med 0,4 procentpoint (gennemsnitligt). I tillæg til de CGM-systemer, der kontinuerligt rapporterer glukoseværdier, findes såkaldt blindede systemer, der blot opsamler data til retrospektiv visualisering. Blindet CGM anvendes hyppigt i forskningsøjemed, hvor man ikke ønsker, at forsøgspersonernes adfærd ændres på baggrund af indsigt i glukoseværdierne.

Bolusberegnere

Fleksibel insulinterapi med tilpasning af insulindoser til bl.a. aktuelt blodglukose, kost og aktivitetsniveau anvendes med god effekt af både patienter med type 1- og type 2-diabetes. Beregningen af insulindosis stiller imidlertid store krav til brugerens regnefærdigheder. Teknologiske værktøjer til understøttelse af disse beregninger er derfor udviklet og findes integreret i et enkelt markedsført blodglukoseapparat, i samtlige insulinpumper samt i talrige apps til smartphones og tablets. De to førstnævnte typer af løsninger er CEmærkede og kan anbefales til type 1-diabetespatienter efter grundig instruktion i brugen. De er vist at kunne bidrage til reduktion af HbA1c i størrelsesordenen 0,3-0,8 procentpoint samt bedring af behandlingstilfredsheden.

Der er p.t. ingen evidens for effekten hos type 2-diabetespatienter. Hvad angår bolusberegnerapps henledes opmærksomheden på, at markedet for disse er relativt ukontrolleret, hvilket betyder, at de kan være fejlbehæftede og i værste fald give decideret farlige dosisforslag. Medmindre at indgående kendskab til den bagvedliggende software er til stede, bør patienter kun anbefales brug af apps til bolusberegning, hvis de er CE-mærkede eller godkendt af de amerikanske sundhedsmyndigheder FDA.

Diabetesapps

Udover ovennævnte apps til bolusberegning findes mange forskellige mere eller mindre avancerede diabetesapps, som patienten selv kan hente ned til sin telefon enten gratis eller til en forholdsvis beskeden pris.

Nogle fungerer som elektroniske lærebøger. Andre apps fungerer som elektroniske diabetesdagbøger med mulighed for registrering af data enten ved manuel indtastning eller ved automatisk overførsel fra f.eks. blodglukoseapparater eller CGM. Desuden er der udviklet elektroniske fødevarekartoteker, som understøtter udregning af mængden af kulhydrat i et måltid. Diabetesforeningen står bag en af disse apps. Den hedder Diabetesog Kulhydrattælling og er især målrettet børn og unge.

"Både patient og behandler skal gøre sig klart, at diabetesteknologier ikke udøver passiv effekt. Teknologierne kræver aktiv brug."

Diabetesbehandleren vil umuligt kunne have indgående kendskab til alle tilgængelige diabetesapps. Der vil derfor være situationer, hvor patienten skaffer sig adgang til et behandlingsværktøj, som behandleren ikke kan vejlede i brugen af. Som hovedregel gælder, at CE-mærkede eller FDA-godkendte apps er at foretrække, hvis programmet har funktioner, der påvirker insulindosering, f.eks. estimering af kulhydratindhold. Apps, der alene opsamler data, har næppe uønskede bivirkninger,og der er umiddelbart ingen grund til at fraråde brugen, såfremt patienten har glæde deraf.

Afstemning af forventninger

Både patient og behandler skal gøre sig klart, at diabetesteknologier ikke udøver passiv effekt. I modsætning til medicin, hvis farmakodynamik er uafhængig af, om patienten tænker på den eller ej, kræver teknologierne aktiv brug. Til eksempel får patienten ikke væsentligt udbytte af at bære en CGM, hvis vedkommende ikke reagerer på alarmer ved lavt og højt blodglukose. Diabetesteknologier
kræver således en indsats af brugeren, men de stiller også krav til behandleren i forhold til tolkning af de mange data, der genereres og på baggrund deraf justering af den medicinske behandling,
herunder insulinpumpeindstillinger og rådgivning om potentielle fordele ved adfærdsændringer.

Adgang til ny teknologi

Alle patienter med diabetes bør have adgang til blodglukoseapparat og dertilhørende teststrimler. Udgifter forbundet med SMBG afholdes af kommunerne, dog med en begrænsning på 150 teststrimler pr. år for type 2-diabetespatienter, som ikke behandles med insulin. Til trods for, at patienternes apparatpræferencer er divergerende, har flere kommuner desværre besluttet kun at tilbyde patienterne ganske få apparater at vælge mellem. Det er dog muligt på baggrund af lægeattest at få dækket udgifter til apparater og teststrimler, der ligger udenfor en kommunes
standardsortiment, såfremt patientens behandling kræver dette. Det kunne for eksempel dreje sig om teststrimler til et specifikt blodglukoseapparat med indbygget boluskalkulator, som patienten bruger til at dosere insulin efter.

FGM (flash glukosemonitorering) har været tilgængeligt i Danmark siden efteråret 2016. Trods udbredt begejstring for teknologien, er det kun ganske få patienter, der anvender FGM, da de fleste patientanmodninger om betaling er blevet afslået. Baggrunden for dette er en pågående diskussion om, hvorvidt FGM er et hjælpemiddel, der skal betales af kommunerne, eller om det er et behandlingsredskab, der skal betales af regionerne. Den Sociale Ankestyrelse forventes at afgøre tvisten inden for kort tid.

Insulinpumpe- og CGM-behandling varetages af hospitalsafdelinger med specialistkompetence og betalingen varetages ligeledes af regionerne. Der foreligger nationale retningslinjer for indikation for disse teknologier(2).

Fremtidsperspektiver

Diabetesteknologier er kommet for at blive, og som tiden går, bliver de stadig mere avancerede i takt med den generelle teknologiske udvikling. Forude venter automatiseret insulinadministration, også ved høje blodglukoseværdier, samt implanterbare glukosesensorer. Og det er endda kun den
nære fremtid. Primærkilderne i denne artikel er refereret i reference 1, artiklen fra Ugeskrift for Læger.


Primærkilderne i artiklen er refereret i reference 1, artiklen fra Ugeskrift for Læger.

REFERENCER
1. Nørgaard K, Schmidt S: Teknologiske behandlingsværktøjer til diabetes. Ugeskrift for Læger. 2016;178.
2. http://endocrinology.dk/index.php/ nbvhovedmenu/nationale-rapporter-omendokrinologiske-
emner/1-diabetes-mellitus-2

Støt os

Hjælp os i vores arbejde med at forebygge diabetes, leve godt med diabetes og helbrede/forske i diabetes