MIT DIABETESBLIV MEDLEM

Søvnapnø – en følgesygdom til diabetes?

Både personer med type 1- og type 2-diabetes lider i udstrakt grad af søvnapnø. Tidligere har man forbundet søvnapnø med overvægt, men nyt dansk studie viser, at en tredjedel af normalvægtige med type 1-diabetes lider af søvnapnø. Både diabetes og søvnapnø øger risikoen for at udvikle hjerte-kar-sygdom. Artiklens forfattere lægger derfor op til, at søvnapnø fremover betragtes som en følgesygdom til diabetes, og at behandlere arbejder systematisk med at opspore diabetespatienter med søvnapnø.

Anne Margareta Banghøj er ved at gøre Poul Bertelsen klar til at deltage i et forsøg, der skal vise, om CPAPbehandling kan hjælpe på type 2-diabetespatienters insulinfølsomhed

Billede mangler

Af Anne Margareta Banghøj, læge og ph.d.-studerende på Kardiologisk, Nefrologisk og Endokrinologisk afdeling på Nordsjællands Hospital. Ph.d.-projektet omhandler diabetes og søvnapnø.

Billede mangler

Af Lise Tarnow, professor ved Aarhus Universitet. Forskningschef på Nordsjællands Hospital. Har en lang forskningskarriere inden for komplikationer til diabetes.


Denne artikel er skrevet til fagfolk. Første gang publiceret i Behandlerbladet, maj 2017. Fotos: Claus Bjørn Larsen 

Obstruktiv søvnapnø (OSA) er en sygdom, hvor man holder pauser med at trække vejret på ti sekunder eller mere, når man sover(1). Symptomerne på søvnapnø er snorken, udtalt dagtræthed og nedsat koncentrationsevne. Man opdeler OSA i mild, moderat og svær søvnapnø, og søvnapnø er associeret med øget forekomst af hjerte-kar-sygdom(2). Ældre studier har vist, at forekomsten af OSA med symptomer i baggrundsbefolkningen er mellem 1-5 procent hos voksne mænd og 1-2 procent hos voksne kvinder(3,4). Dog må man forvente, at dette tal er højere i dag, da andelen af overvægtige voksne er blevet større.

Vi ved, at OSA ofte ses hos patienter med type 2-diabetes (T2DM) og et nyligt dansk studie viser, at andelen af patienter med T2DM med OSA i Danmark er mindst 39 procent (5). Nyere undersøgelser tyder på, at det tal i virkeligheden måske ligger endnu højere. Selvom forekomsten af OSA er veldokumenteret hos patienter med T2DM, er hyppigheden af OSA hos patienter med type 1-diabetes (T1DM) meget mindre undersøgt.

Forekomsten af søvnapnø ved type 1-diabetes I et nyligt publiceret studie fra Nordsjællands Hospital i Hillerød blev 200 patienter med T1DM undersøgt for OSA med et ApneaLink(6) apparat, som de skulle sove med en enkelt nat i hjemmet. Apparatet består af tre dele:

Et bånd, der sidder rundt om thorax, som registrerer thorax- bevægelserne, et næsekateter, der registrerer luftflow i næsen samt en saturationsmåler, der registrerer iltmætningen i blodet. Forsøgsdeltagerne blev desuden undersøgt for tegn på følgesygdomme til diabetes herunder autonom neuropati. Vægt, højde og blodtryk blev registreret, og der blev foretaget blodprøver. Deltagerne blev også bedt om at udfylde spørgeskemaer udviklet til brug hos patienter med OSA Epworth(7)-spørgeskema, der måler træthed i dagtimerne, og Berlin(8)-spørgeskema, der er designet til at opdage patienter i risiko for OSA). Fem patienter havde kendt OSA, men yderligere 87 patienter blev diagnosticeret med OSA. De fleste af patienterne havde mild OSA (30 pct. af kohorten), 9 procent havde moderat OSA og 5 procent af kohorten havde svær OSA – og holdt altså i gennemsnit over 30 vejrtrækningspauser i timen. Mere bemærkelsesværdigt er det måske, at ⅓ af de patienter, som fik diagnosticeret OSA, ikke var overvægtige, hvor OSA tidligere har været tæt forbundet med overvægt. Gruppen med OSA var generelt ældre, havde højere body mass index (BMI) og mere diabetisk nyresygdom end gruppen uden OSA.

Deltagere, der blev diagnosticeret med OSA, vidste det oftest ikke, og langt de fleste var uden symptomer på OSA. Baseret på spørgeskemaerne havde patienter med OSA stort set den samme træthedscore som patienter uden OSA. De seneste anbefalinger er, at patienter skal behandles, hvis de har moderat eller svær OSA eller mild OSA med symptomer(9), og patienterne blev derfor henvist til videre undersøgelse og behandling på søvnklinikken på Glostrup Universitetshospital.

Der bliver taget muskel- og fedtbiopsiprøver i lårene på deltagerne i forsøget med CPAP-behandling

Forekomsten af søvnapnø ved type 2-diabetes På Steno Diabetes Center blev der i 2010/2011 undersøgt 200 patienter med type 2-diabetes. Programmet bestod af to dele: I første omgang blev patienterne bedt om at udfylde et spørgeskema om symptomer på søvnapnø, og kun hvis de havde dette, blev de undersøgt yderligere med et screeningsapparat, som de skulle sove med hjemme. Blandt nyhenviste patienter med type 2-diabetes havde 39 procent OSA.

I et igangværende samarbejdsprojekt mellem Nordsjællands Hospital og Aarhus Universiteteshospital screenes i øjeblikket patienter med T2DM for søvnapnø, her får patienterne ikke initialt spørgeskema, men alle interesserede patienter undersøges for, om de har søvnapnø med det samme type apparat (ApneaLink), som blev brugt i undersøgelsen hos patienter med type 1-diabetes. Der er aktuelt undersøgt cirka 350 patienter, og de foreløbige tal viser, at to ud af tre har OSA, og mere end en tredjedel har behandlingskrævende OSA, altså endnu flere end i undersøgelsen fra Steno Diabetes Center. Der er således flere data, som tyder på, at OSA er en særdeles hyppig følgetilstand til diabetes – både type 1 og type 2.

Effekten af behandling

Projektet med patienterne med T2DM og OSA (kaldet DiaBOSA-studiet) er et samarbejde mellem Nordsjællands Hospital og Aarhus Universiteteshospital, hvor to ph.dprojekter beskæftiger sig med emnet. Patienter, der har søvnapnø i moderat til svær grad ved screening, inviteres til at deltage i projektet, hvor de inddeles i to grupper. I begge Der bliver taget muskel- og fedtbiopsiprøver i lårene på deltagerne i forsøget med CPAP-behandling. grupper undersøges deltagernes karstivhed som et mål for patienternes fremtidige risiko for hjerte-kar-sygdom. Dette gøres ved hjælp af blandt andet puls-bølge-hastighed.

Endvidere undersøges patienternes insulinfølsomhed med en hyperinsulinæmisk euglykæmisk clamp, hvor der måles på, hvor meget sukker en patient kan omsætte ved en given insulininfusion som et udtryk for, hvor insulinfølsom patienten er. Der tages desuden muskel- og fedtbiopsier både før og under clampen for på et senere tidspunkt at kunne analysere, hvordan kroppen reagerer på celleniveau. Alt sammen for at blive klogere på mekanismerne bag søvnapnøs effekt på kroppens glukoseomsætning.

Interventionen består i behandling med et Continuous Positive Airway Pressure (CPAP) apparat. Den ene gruppe patienter starter umiddelbart med behandling for deres OSA, den anden halvdel er kontrolgruppe og venter i tre måneder med at få behandling. Derved bliver det muligt at registrere eventuelle forskelle mellem grupperne.

Hvad er søvnapnø?

Vejrtrækningen ændres, når man sover – og det er normalt at holde op til fem vejrtræningspauser i timen under søvn. I modsætning hertil er søvnapnø en sygdom, hvor man holder mange flere vejrtrækningspauser. Tilstanden kan skyldes påvirkning af respirationscentret (central søvnapnø) eller obstruktion i luftvejene (obstruktiv søvnapnø). Søvnapnø inddeles i tre sværhedsgrader:

  • Mild obstruktiv søvnapnø: 5-14 pauser i timen
  • Moderat obstruktiv søvnapnø: 15-29 pauser i timen
  • Svær obstruktiv søvnapnø: Mere end 30 pauser i timen.

Symptomerne på søvnapnø er blandt andet udtalt træthed i dagtimerne, nedsat koncentrationsevne
samt en øget forekomst af hjertekar-sygdom. Ved obstruktiv søvnapnøsyndrom optræder vejrtrækningspauser sammen med symptomer.

Baggrunden for studiet er, at OSA muligvis repræsenterer en ny modificerbar risokofaktor for hjerte-kar-sygdom hos mennesker med diabetes. Måden, man behandler OSA på, er i de fleste tilfælde CPAP- behandling, hvor patienterne sover med en maske over næse og mund. Apparatet fungerer som en slags omvendt støvsuger, der holder et konstant overtryk i luftvejene og derved undgås, at luftvejen lukker sammen. Hermed kan patienten trække vejret frit og derved undgå at holde pauser i vejrtrækningen. Forventningen er, at behandlingen af OSA med CPAP kan ændre nogle af de kardiovaskulære risikomarkører som hypertension, artieriel karstivhed og insulinresistens/-følsomhed og rummer derfor potientialet til at sænke risikoen for udvikling af hjerte-kar-sygdomme hos patienter med T2DM. Det samme gør sig principielt gældende for patienterne med T1DM, dog er der endnu ikke lavet forskning på det område.

Hvilke konsekvenser har søvnapnø?

Symptomerne på søvnapnø er overvejende dagtræthed, træthed i forbindelse med at sidde stille ved møder, falde i søvn foran fjernsynet og træthed i forbindelse med bilkørsel. I nogle tilfælde kan sygdommen desuden medføre depressioner. Livskvaliteten kan være nedsat hos patienter med søvnapnø og desværre er det ikke altid, at patienten opdager det – før de får ændret på årsagen til problemet. Til at afdække dette problem er der indgået et samarbejde med Professionshøjskolen Metropol i København, som har foretaget interviews med deltagerne fra DiaBOSA-studiet. Her afdækkes nogle af de problemstillinger, der ikke nødvendigvis kommer frem ved at bruge spørgeskemaer. De foreløbige resultater viser flere eksempler på, at patienter med type 2-diabetes egentlig ikke synes, de havde et problem og var helt overraskede over, at de havde søvnapnø i det hele taget. Men efter at de er kommet i behandling, beskriver flere patienter det, som om at de har fået et helt nyt liv. Nu sover de om natten, de er ikke på toilettet flere gange i løbet af natten, de vågner udhvilede og har mere energi i dagligdagen.

CPAP-masken blæser luft ind i næsen og hjælper folk, der lider af søvnapnø til en bedre nattesøvn – og måske en bedre blodglukoseregulering

Udover en betydelig påvirkning af livskvaliteten, så har svær søvnapnø vist sig at hænge sammen med øget risiko for forhøjet blodtryk, slagtilfælde, iskæmisk hjertesygdom og hjertesvigt(10). Dog er det fortsat uklart, præcist hvilken rolle OSA har, da mange af hjerte-kar-sygdommene er betinget af samme livsstilfaktorer, som også spiller ind i udviklingen af OSA. Man ved, at CPAP-behandling reducerer antal vejrtrækningspauser hos patienter med OSA, men det er endnu usikkert, hvorvidt CPAP reducerer risikoen for hjerte-kar-sygdom(11) særligt hos mennesker med diabetes.

Man kender heller ikke risikoen for hjerte-kar-sygdom, hvis man både lider af OSA og diabetes. Risikoen for at dø af søvnapnø er også ukendt, da studierne på området er inkonklusive.

Hvad skal behandlerne gøre?

OSA er en symptomsvag sygdom, hvilket stiller større krav til læger og sygeplejersker om at hjælpe patienterne med at få belyst deres problemer, da de ofte selv ikke er klar over, at der er et problem. Der er derfor behov for øget opmærksomhed i diabetesambulatorierne, hvor flere studier tyder på, at mere end 2 ud af 5 med type 1-diabetes og cirka 2 ud af 3 af patienter med type 2-diabetes har søvnapnø i større eller mindre grad. Desværre ser det ikke ud til, at man nemt kan screene patienterne med forskellige spørgeskemaer og derved finde dem med søvnapnø, idet patienter med diabetes jo netop er meget symptomsvage. Som en del af samarbejdet med Professionshøjskolen Metropol er tanken derfor at udvikle et værktøj, som kan sikre systematisk arbejde med søvnapnø i diabetesklinikken og dermed medvirke til en ensartet opsporing, henvisning og opfølgning på behandling. Men blot den øgede opmærksomhed kan forhåbentlig i første omgang føre til, at både patienter og behandlere får talt om søvnen og de problemer, der kan være med den. Den bedste model kunne måske endda ende med, at man i forbindelse med diabetesambulatorierne etablerede et samarbejde med søvnklinikkerne om at få undersøgt patienterne i særlig høj risiko for søvnapnø.

Hos patienter med type 1-diabetes kunne det være dem over 40 år, overvægtige eller med andre komplikationer til diabetes(12). Hos patienterne med type 2-diabetes ser det ud, som omrisikogruppen findes blandt de overvægtige og de ældre(5).

 

REFERENCER

1. Sleep-related breathing disorders in adults: recommendations for syndrome definition and measurement techniques in clinical research. The report of an american academy of sleep medicine task force. Sleep. 1999;22:667-689.
2. Lurie A: Cardiovascular disorders associated with obstructive sleep apnea. Advances in Cardiology. 2011;46:197-266.
3. Davies RJ, Stradling JR: The epidemiology of sleep apnoea. Thorax 51 Suppl. 1996;2:S65-70.
4. Young T, Palta M, Dempsey J et al.: The occurrence of sleep-disordered breathing among middle-aged adults. New England Journal of Medicine. 1993;328:1230-1235.
5. Storgaard H, Mortensen B, Almdal T, Laub M, Tarnow L: At least one in three people with type 2 diabetes mellitus referred to a diabetes centre has symptomatic obstructive sleep apnoea. Diabetic Medicine. 2014;31:1460-1467
6. Erman MK, Stewart D, Einhorn D et al.: Validation of the apneaLink for the screening of sleep apnea: a novel and simple single-channel recording device. Journal of Clinical Sleep Medicine. 2007;3:387-392.
7. Johns MW: A new method for measuring daytime sleepiness: the epworth sleepiness scale. Sleep. 1991;14:540-545.
8. Netzer NC, Stoohs RA, Netzer CM et al.: Using the Berlin Questionnaire to identify patients at risk for the sleep apnea syndrome. Annals of Internal Medicine. 1999;131:485-491.
9. Berry RB, Budhiraja R, Gottlieb DJ et al.: Rules for scoring respiratory events in sleep: update of the 2007 aasm manual for the scoring of sleep andassociated events. Deliberations of the sleep apnea definitions task force of the american academy of sleep medicine. Journal of Clinical Sleep Medicine. 2012;8:597-619.
10. Hamilton GS, Naughton MT: Impact of obstructive sleep apnoea on diabetes and cardiovascular disease. Medical Journal of Australia. 2013;199:S27-30.
11. Qaseem A, Holty JE, Owens DK et al.: Management of obstructive sleep apnea in adults: a clinical practice guideline from the american college of physicians. Annals of Internal Medicine. 2013.
12. Banghoej AM, Nerild HH, Kristensen PL et al.: Obstructive sleep apnoea is frequent in patients with type 1 diabetes. Journal of Diabetes and its Complications. 2017;31:156-161.

Støt os

Hjælp os i vores arbejde med at forebygge diabetes, leve godt med diabetes og helbrede/forske i diabetes