MIT DIABETESBLIV MEDLEM

Test risikoen for diabetes: En strategi, som virker

Finder man tidligt de mennesker, der er i fare for at udvikle type 2-diabetes eller som allerede har diabetes uden at vide det, nedsættes deres risiko for hjerte-kar-sygdom og tidlig død væsentligt. Men ikke nok med det: Tidlig opsporing gavner alle, der er i fare for at lide af hjerte-kar-sygdom, viser ny forskning. Som et redskab til at finde de pågældende har Diabetesforeningen introduceret Leicester-risikotesten. Tag selv testen og hjælp dine patienter til et længere og bedre liv ved at følge de beskrevne guidelines.

Billede mangler

Af Torsten Lauritzen, professor, dr.med., Aarhus Universitet, Sektion for almen medicin. Lægefaglig chefrådgiver i Diabetesforeningen. En af forskerne bag ADDITION-studiet, som kortlægger effekten af livsstilsændringer og tidlig medicinsk behandling af type 2-diabetikere fundet ved opsporing i almen praksis i Danmark, England og Holland.

Denne artikel er skrevet til fagfolk. Første gang publiceret i Behandlerbladet, maj 2017 

Det skønnes, at der er ca. 200.000 mennesker i Danmark, som har type 2-diabetes uden at vide det. Ved at benytte Leicesters risikospørgeskema kan mange af disse findes og behandles tidligt, så de undgår diabetiske følgesygdomme og for tidlig død. For hver gang man finder én person med ikke-erkendt diabetes, findes yderligere to, som har høj risiko for at udvikle diabetes inden for de næste ti år samt seks personer med høj risiko for hjerte-kar-sygdom uden diabetes. Det samlede forebyggelsespotentiale er således meget stort.

Nogle læger satte alle i behandling – andre få

ADDITION-studiet har sandsynliggjort, at hyppigheden af nye tilfælde af hjerte-kar-sygdom kan nedsættes med henholdsvis 29 og 38 procent, hvis type 2-diabetes opdages og behandles tre år, respektivt seks år, tidligere end tilfældet er, når lægepraksis ikke tilbyder tidlig opsporing. Tilsvarende er det fundet, at total-dødeligheden er nedsat med 17 og 24 procent(1). Der blev i ADDITION-studiet benyttet en højrisikostrategi i almen praksis. Det vil sige, at der blev udsendt et spørgeskema til den praktiserende læges patienter i aldersgruppen 40 til 69 år. Alternativt uddelte den praktiserende læge spørgeskemaet til patienter i denne aldersgruppe, som kom af anden årsag (opportunistisk screening).

ADDITION-studiet viste en ikkesignifikant 17 procent reduktion i hjerte-kar-sygdom blandt patienter, som ved lodtrækning var tilknyttet lægehuse, som modtog undervisning i intensiv behandling. Denne reduktion var i forhold til patienter med diabetes, som var tilknyttet lægehuse, som gav rutinebehandling i henhold til gældende nationale kliniske vejledninger(2). Man fandt det uetisk at inkludere en gruppe, som ved tidlig opsporing fik stillet diagnosen, men som ikke blev sat i behandling.

"Blandt de mindst syge døde cirka 12 procent efter en opfølgningsperiode på i gennemsnit syv år. Til sammenligning døde kun 6 procent blandt de mest syge."

Rutinebehandling viste sig at være bedre end forventet, mens behandlingen i den intensive gruppe efterlod plads til forbedring(2). Således blev der fundet en meget stor variation mellem de deltagende lægepraksis i andelen af patienter pr. praksis, som efter to år var sat i behandling med kolesterolsænkende medicin(3). Nogle praksis satte alle patienter i behandling med kolesterolsænkende medicin inden for de første to år efter diagnosen, mens andre ikke satte en eneste patient i kolesterolsænkende behandling, altså en uacceptabel variation fra 0 til 100 procent.

Spørgsmålet er, om denne uacceptable variation har betydning for hyppigheden af hjerte-kar-sygdom og for tidlig død inden for en opfølgningsperiode på i gennemsnit syv år? Det indikerer undersøgelsen, idet underbehandling af patienter med diabetes opdaget ved tidlig opsporing var forbundet med betydelig øget sygelighed og dødelighed.

Underbehandling relateres til flere dødsfald

For hver gang én patient fik hjerte-kar-sygdom eller døde blandt de 25 procent lægepraksis, som behandlede flest patienter med kolesterolsænkende medicin, var der tre, der fik hjerte-kar-sygdom eller døde blandt de 25 procent, som behandlede færrest patienter med kolesterolsænkende medicin. Lægepraksis i den intensive gruppe havde fået det klare råd, at så godt som alle patienter (100 procent) skulle tilbydes kolesterolsænkende medicin allerede fire uger efter, diagnosen var stillet. På trods af dette råd var i gennemsnit kun 66 procent i behandling med kolesterolsænkende medicin efter to år, og variationen fra praksis til praksis var 0 til 100 procent. I rutinebehandlingsgruppen var i gennemsnit 33 procent i behandling efter to år. Også i denne gruppe var variationen 0 til 100 procent. Disse tal viser, at uddannelse i intensiv behandling virker, men at ikke alle læger formår at motivere patienterne til denne for helbredet vigtige behandling.

Patienterne i ADDITION-studiet blev diagnosticeret fra 2001-2006, da diagnosen blev stillet med blodglukosemålinger og om nødvendigt en glukosebelastning. HbA1c blev først indført i 2012. Mange i studiet havde derfor HbA1c-værdier under 42 mmol/mol (6,0 procent). Anbefalinger om livsstilsændringer og kolesterol- og blodtrykssænkende medcin var dog ens for alle uanset HbA1c-værdi. Det viste sig, at underbehandlingspecielt var et problem blandt de mindst syge på diagnosetidspunktet, altså netop patienter, som havde en HbA1c på < 42 mmol/mol (6,0 pct.)(4). Blandt disse døde ca. 12 procent efter en opfølgningsperiode på i gennemsnit syv år. Til sammenligning døde kun 6 procent blandt de mest syge på diagnosetidspunktet, det vil sige patienter, som havde en HbA1c ≥ 48 mmol/mol (6,5 pct.). De mindst syge fik sammenlignet med de mest syge mindre kolesterolsænkende, blodtrykssænkende og blodsukkersænkende medicin, mens de mest syge i langt større omfang blev behandlet ifølge gældende kliniske vejledninger.

Der er således grund til at mene, at forekomsten af hjerte-kar-sygdom og for tidlig død kan reduceres væsentlig mere end ovenfor angivet, hvis patienter med diabetes opsporet ved en højrisiko screeningsstrategi alle bliver optimalt behandlet i henhold til guidelines. Der er også evidens for, at tidspunktet for diabetes kan udskydes blandt mennesker, som ved et risikospørgeskema har høj risiko for at udvikle diabetes i de efterfølgende ti år(5) samt evidens for, at risikoen for hjerte-karsygdom og for tidlig død kan nedsættes(6). Endelig er der klare retningslinjer for behandling af de mennesker, som viser sig at have høj risiko for hjerte-kar-sygdom uden diabetes(7).

Også fordele for dem uden diabetes

Resultater fra ADDITION-studiet(8) viser, at også den store gruppe af mennesker, som går gennem spørgeskemaundersøgelsen og undersøgelsen hos lægen, som vel at mærke ikke har diabetes, har gavn af at have været undersøgt, hvis lægen er uddannet til at give intensiv behandling. Intensiv behandling resulterede i 8 procent færre med hjerte-kar-sygdom ni år efter besvarelse af spørgeskemaet i forhold til mindre intensiv behandling (rutinebehandling). Effekten var særlig stor blandt den gruppe af patienter, som havde meget høj risiko for hjerte-kar-sygdom, det vil sige havde mere end 10 procent risiko for at dø i løbet af ti år (Heart-SCORE ≥10). Risikoen for hjerte-kar-sygdom var i denne gruppe nedsat med 15 procent. Den nedsatte risiko for hjerte-kar-sygdom tilskrives ændringer i livsstil. Risikoen for hjerte-kar-sygdom i denne gruppe kunne antagelig have været mindre, hvis lægerne mere intensivt havde motiveret patienterne til at tage kolesterolsænkende medicin (statiner). Hele den sidstnævnte gruppe bør i henhold til kliniske vejledninger motiveres til at tage statiner i tillæg til livsstilsændringer. Efter tre år var 22 procent i behandling, efter syv år var det 42 procent.

Der er generel enighed om, at ikke alle raske skal undersøges for, om de har risiko for diabetes, ikke-erkendt diabetes eller høj risiko for hjerte-karsygdom uden diabetes. Kun dem, som har en høj risiko skal undersøges hos deres læge.

Risikospørgeskema

Der findes flere spørgeskemaer til at identificere personer med høj risiko for diabetes eller ikke-erkendt diabetes. I Danmark er der ud fra Inter-99-undersøgelsen udviklet et spørgeskema i slutningen af 1990’erne(9). Siden er Danmark blevet tiltagende multietnisk, og da risikoen for diabetes er betydelig højere blandt etnisk ikke-europæere, har Diabetesforeningen valgt at implementere Leicester-risikospørgeskemaet, som inkluderer spørgsmål om etniske forhold.

I Sundhedsstyrelsens forløbsprogram for diabetes(10) har man valgt, at det er kommunernes opgave at finde personer i høj risiko for type 2-diabetes. Der er behov for at udvikle metoder uden for praksissektoren, så opsporing af personer med ikke-erkendt diabetes og med høj risiko for at udvikle diabetes optimeres (10). Derfor anbefales kommunerne at evaluere, hvordan de finder flest mulige i høj risiko, for eksempel ved at bringe spørgeskemaet ud til områder, som har særlig mange i høj risiko. Det kan for eksempel være i belastede boligområder og på belastede arbejdspladser.

The National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) anbefaler(11), at almen praksis kan uddele spørgeskemaet opportunistisk, ligesom det kan bruges i sundhedscentre, på apoteker, hos tandlæger, hos optikere, på arbejdspladser, i fængsler, jobcentre, fritidsorganisationer, butikker, hjemmeplejen og i plejeboliger.

Spørgeskemaet kan også udfyldes på diabetes.dk her

Undersøgelse i almen praksis

Personer, som i spørgeskemaet udpeges til at have høj risiko for diabetes, anbefales at søge egen læge. Når patienten møder i almen praksis tages:

  • ikke-fastende blodprøver: HbA1c, total- og LDL-kolesterol
  • blodtryk, højde og vægt.

For personer med sygdomme, som påvirker de røde blodlegemers levetid, kan HbA1c ikke anvendes. Det gælder for eksempel ved:

  • alkoholisme
  • jern- og B12-mangel
  • nyreinsufficiens
  • hæmoglobinopatier
  • hæmatologiske sygdomme, der påvirker erythrocytternes levetid.

I sådanne tilfælde anvendes fastende venos plasmaglukose og eventuelt en peroral glukosebelastning med følgende grænseværdier for diabetes:

  • faste-plasmaglukose ≥ 7,0 mmol/l
  • ikke-fastende / 2 timers plasmaværdi efter peroral glukosebelastning ≥ 11,1 mmol/l.

På basis af målingerne kan man vurdere, om patienten har:

  • type 2-diabetes
  • høj risiko for type 2-diabetes
  • høj risiko for hjerte-kar-sygdom uden diabetes, idet man i henhold til Dansk Selskab for Almen Medicins (DSAM) vejledning beregner en risiko for at dø af hjerte-kar-sygdom inden for de næste ti år (hjerte-SCORE)(7) eller
  • normale glukoseværdier og hjerte-SCORE.

Hvis patienten har type 2-diabetes

HbA1c er ≥ 48 mmol/mol (6,5 %) eller diabetiske blodglukosevardier ved to målinger på to forskellige dage. Er HbA1c kun diabetisk en af de to gange, rubriceres patienten som varende i høj risiko for at få type 2-diabetes – se nedenfor. Patienter med diabetes tilbydes livsstilssamtale og forebyggende medicin for blodglukose, blodtryk, lipider og eventuelt hjertemagnyl i tilfælde af konstateret hjertesygdom. Patienterne følges som anført i DSAMs gældende vejledning for type 2-diabetes.

Hvis patienten er i høj risiko for at få type 2-diabetes

HbA1c er 42 til 47 mmol/mol (HbA1c 6,0 til 6,4 % eller fastende venos blodglukose 6,1-6,7 mmol/l eller to timers venos blodglukosevardier mellem 7,8 og 11,0 mmol/l).

Patienterne tilbydes livsstilssamtale, eventuel medicinsk behandling for at nå følgende mål:

  • Rygestop
  • Systolisk blodtryk < 130 mmHg og diastolisk blodtryk < 80 mmHg
  • LDL < 2,5 mmol/l, ved hjertesygdom < 1,8 mmol/l
  • Bevægelse, gerne minimum 30 minutters gang dagligt
  • Vægttab ved overvægt (BMI ≥ 25).

Patienterne i denne gruppe undersøges fremover årligt for, om de har udviklet diabetes.

Hvis patienten er i høj risiko for hjerte-kar-sygdom uden diabetes

HbA1c mindre end 42 mmol/mol (< 6,0 pct.) og en hjerte-SCORE ≥ 5 procent.

Patienterne tilbydes livsstilssamtale, eventuel medicinsk behandling for at nå følgende mål:

  • Rygestop
  • Systolisk blodtryk < 140 mmHg og diastolisk blodtryk < 90 mmHg
  • LDL < 3,0 mmol/l, ved hjertesygdom < 1,8 mmol/l
  • Bevægelse, gerne minimum 30 minutter dagligt
  • Vægttab ved overvægt (BMI ≥ 25).

Patienterne i denne gruppe undersøges fremover ca. hvert tredje år for diabetes.

Ved normale glukoseværdier og hjerte-SCORE

HbA1c mindre end 42 mmol/mol (< 6,0 pct.) og en hjerte-SCORE < 5 procent.

Patienterne motiveres efter behov til:

  • Rygestop
  • Bevægelse, gerne minimum 30 minutters gang dagligt
  • Vægttab ved overvægt (BMI ≥ 25).

Patienterne opfordres fremover til at udfylde diabetesrisikoskemaet på diabetes.dk hvert femte år.

For mere detaljeret behandlingsvejledning henvises til DSAMs vejledninger pa DSAM.dk


REFERENCER

1. Herman WH, Ye W, Griffin SJ et al.: Early detection and treatment of type 2 diabetes reduce cardiovascular morbidity and mortality: a simulation of the results of the anglo-danishdutch study of intensive treatment in people with screen-detected diabetes in primary care (ADDITION-Europe). Diabetes Care. 2015;38:1449-1455.

2. Griffin SJ, Borch-Johnsen K, Davies MJ et al.: Effect of early intensive multifactorial therapy on 5-year cardiovascular outcomes in individuals with type 2 diabetes detected by screening (ADDITIONEurope): a cluster-randomised trial. Lancet. 2011;378:156-167.
3. Simmons RK, Carlsen AH, Griffin SJ, Charles M, Christiansen JS, Borch-Johnsen K, Sandbak A and Lauritzen T: Variation in prescribing of lipid-lowering medication in primary care is associated with incidence of cardiovascular disease and all-cause mortality in people with screen-detected diabetes: findings from the ADDITION-Denmark trial. Diabetic Medicine. 2014;31:1577-85.
4. Lauritzen T, Sandbaek A, Carlsen AH, Borch-Johnsen K: All-cause mortality and pharmacological treatment intensity following a high risk screening program for diabetes. A 6.6 year follow-up of the ADDITION study, Denmark. Primary Care Diabetes. 2012;6:193-200.
5. Narayan KM, Gujral UP: Evidence tips the scale toward screening for hyperglycemia. Diabetes Care. 2015;38:1399-401.
6. Li G, Zhang P, Wang J et al.: Cardiovascular mortality, all-cause mortality, and diabetes incidence after lifestyle intervention for people with impaired glucose tolerance in the da qing diabetes prevention study: a 23-year follow-up study. Lancet Diabetes and Endocrinology. 2014;2:474-80.
7. Dansk Selskab for Almen Medicin (1998): Forebyggelse af hjertesygdom i almen praksis – med særligt henblik pa dyslipidami, opdateret 2002 og 2007. http://www.dsam.dk/files/9/ iskaemisk_hjerte_kar_sygdom_2007.pdf
8. Simmons R, Bruun NH, Witte DR, Borsh-Johnsen K, Jorgensen ME, Sandbak A, Lauritzen T: Does training of general practitioners for intensive treatment of people with screen-detected diabetes have a spillover effect on mortality and cardiovascular morbidity in ‘at risk’ individuals with normoglycaemia? Results from the ADDITIONDenmark cluster-randomised controlled trial. Diabetologia DOI: 10.1007/s00125-017-4230-6
9. Glumer C, Carstensen B, Sandbaek A, Lauritzen T, Jorgensen T, Borch-Johnsen K: A danish diabetes risk score for targeted screening: the Inter99 study. Diabetes Care. 2004; 27:727-733.
10. Anbefalinger for tvarsektorielle forløb for mennesker med type 2-diabetes. https://www.sst. dk/da/sygdom-og-behandling/kronisk-sygdom/ faglige-anbefalinger/~/media/953971AACEBF43FF BA2ADDB4DBFCF5B7.ashxv
11. The National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE): Type 2 diabetes: prevention in people at high risk. https://www.nice.org.uk/guidance/ph38/chapter/1- Recommendations#recommendation-1-riskassessment, Diabetic Medicine Journal. 2014;31:1550-8.

Støt os

Hjælp os i vores arbejde med at forebygge diabetes, leve godt med diabetes og helbrede/forske i diabetes