MIT DIABETESBLIV MEDLEM

Type 2-diabetes er mange sygdomme

Betacellefunktionen og insulinfølsomheden kan være meget forskellig, når det gælder type 2-diabetes. Netop derfor er det vigtigt at finde den præcise årsag til det forhøjede blodsukker og dermed en præcis diagnose. Der findes i dag mange forskellige former for type 2-diabetes, der kræver hver sin behandling, skriver professor Henning Beck-Nielsen.

Af Henning Beck-Nielsen, professor, Endokrinologisk Afdeling M, Odense Universitetshospital. Initiativtager og formand for DD2 (Dansk center for strategisk forskning i type 2 diabetes), der har som mål at finde en platform for en mere individuelt designet behandling til personer med type 2-diabetes. Står også i spidsen for forskningsinstitutionen Dansk Diabetes Akademi.

Denne artikel er skrevet til fagfolk. Første gang publiceret i Behandlerbladet, december 2016 

Der er omkring 300.000 personer i Danmark med type 2-diabetes. Sygdommen defineres i daglig klinik ved, at type 1-diabetes udelukkes. Det vil sige, at de personer, der har normal vægt, er yngre, udskiller ketonstoffer og ofte højt blodglukose på diagnosetidspunktet, får diagnosen type 1-diabetes. De fleste personer med type 1-diabetes har autoimmunitet og derfor forhøjet glutamatdecarboxylase (GAD)-antistoffer i blodet samt lavt faste c-peptid som udtryk for svært nedsat betacellefunktion. Disse parametre anvendes dog sjældent til at karakterisere patienter med type 1-diabetes.

Men spørgsmålet er, om det er korrekt at kalde personer, der ikke lider af type 1-diabetes, for personer med type 2-diabetes, som det oftest sker i daglig klinik? Svaret er nej! Hvis man bygger diagnosen på årsager til hyperglykæmi (forhøjet blodsukker), er der i alle tilfælde rigtigt mange former for diabetes, hvor patofysiologien er forskellig. Dette gælder også for type 2-diabetes.

Forskellige årsager

World Health Organization (WHO) definerer type 2-diabetes som en diabetesform, der patofysiologisk er karakteriseret ved både insulinresistens og nedsat betacellefunktion, dvs. nedsat insulinsekretion. Det er altså en diabetesform, som netop ikke har autoimmunitet som årsag til betacelleskaden. Disse patienter er derfor GAD-negative og har ofte normale til forhøjede faste c-peptid-værdier, hvilket betyder, at de kun har en relativ insulinmangel set i forhold til graden af insulinresistens.

Hyperglykæmi udvikler sig, når betacellerne ikke længere kan kompensere for den nedsatte insulinfølsomhed, også kaldet insulinresistens

Personer, som følger den viste kurve i figur 1, har normalt blodglukose, og dem, som ligger under, har glukoseintolerance eller diabetes. Kurven viser, at personer, som udvikler insulinresistens, kompenserer for dette gennem en øget insulinsekretion (vandrer mod venstre på kurven). Personer, som ikke er i stand til at kompensere ved at øge insulinsekretionen, udvikler hyperglykæmi. Type 2-diabetes findes i alle aldre og hos både tykke og tynde. Variationen i betacellefunktion og insulinfølsomhed viser, at der ikke blot er én og samme årsag til udviklingen af hyperglykæmi.

Derfor er det også oplagt, at behandlingen skal være forskellig og ikke blot som i dag følge grundprincippet om “one size fits all”, som det er tilfældet med de guidelines, som er udgivet af de amerikanske og europæiske diabetesorganisationer (ADA/EASD), og som danner baggrunden for de danske vejledninger. En opdeling på baggrund af patofysiologiske årsager til hyperglykæmi er derfor meningsfuld og nødvendig.

Type 2-diabetesfænotyper

Umiddelbart synes det relevant at opdele type 2-diabetes, dvs. dem, der får denne diagnose i almen praksis baseret på alder og legemsvægt, i undergrupper baseret på patofysiologien til hyperglykæmi, som det fremgår af tabel 1. Blandt de klassiske tilfælde af type 2-diabetes er der variation i både betacellefunktionen og i graden af insulinresistens. Derfor er nogle af disse patienter karakteriseret ved normal insulinfølsomhed, selvom det ofte hævdes, at alle patienter med type 2-diabetes er insulinresistente. Hyperglykæmi hos disse patienter skyldes nedsat betacellefunktion. De er ofte yngre og tynde. Deres c-peptidniveau er som regel lavere end 300 pmol/l. På den anden side er der også patienter med klassisk type 2-diabetes, som er meget overvægtige og derfor meget insulinresistente, men hvor betacellefunktionen er god. Disse patienter har ofte forhøjet faste c-peptid over 600 pmol/l. Det er derfor umagen værd at måle faste c-peptid i klinikken og på den baggrund subklassificere også patienter med klassisk type 2-diabetes.

Hvilke konsekvenser får det for behandlingen i klinikken, at man gør sig den umage at foretage en fænotypning? Er der evidens for, at de forskellige undertyper skal behandles forskelligt? Svaret er, at der er god evidens for en specifik behandling af de fleste specifikke fænotyper.

Det traditionelle er at starte med metformin og derefter gå over til supplement med DPP-4 hæmmere, GLP-1-analoger, sulfonylurinstof, SGLT2- hæmmere og/eller insulin oftest uden at seponere de stoffer, som ikke har effekt, hvilket medfører udtalt polyfarmaci – altså brug af flere end fem forskellige lægemidler – som i dag karakteriserer behandlingen af type 2-diabetes. Man må i stedet gøre sig umage med at karakterisere patienterne, så man finder årsagen til hyperglykæmi hos den enkelte og vælger de stoffer, som netop kan behandle de specifikke årsager, som karakteriserer den enkelte patient med diabetes.

Klassifikation og behandling

Alle patienter med nyopdaget “type 2-diabetes” skal have målt faste c-peptid og GAD-antistoffer. Er der oplysninger om dominant arv i familien, og er patienten yngre, skal man også foretage en genotypning for MODY. Det skal endvidere anamnestisk undersøges, om patienten har tegn på pankreatitis eller alkoholmisbrug. De klassiske fænotyper bør behandles som beskrevet i tabel 2.

For alle patienter er individualiseret behandling nødvendig. Det gælder både mål for HbA1c, der tager hensyn til alder, motivation og diabetestype, men også livsstilsintervention.

I samarbejde med specialister

Et tæt samarbejde mellem specialister på ambulatorierne og almen praksis er nødvendigt. Det er hensigtsmæssigt, at alle patienter med nyopdaget diabetes kommer på ambulatorierne med henblik på klassifikation, opstart af behandling og undervisning. Endvidere bør patienternes rutinekontroller foregå i praksis, men her under supervision af og i samarbejde med specialister.

 

Støt os

Hjælp os i vores arbejde med at forebygge diabetes, leve godt med diabetes og helbrede/forske i diabetes