Et stik dybere
Nyt, nationalt samarbejdsprojekt vil skabe mere viden om diabetisk nyresygdom.
Artiklen er fra fagbladet Diabetes Behandler december 2021.
Diabetisk nyresygdom er en hyppig og alvorlig tilstand, med en generel udrednings- og behandlingsalgoritme uden hensyntagen til forskelle fra person til person. Der er derfor brug for en mere dybdegående forståelse af tilstanden, for at forbedre den diagnostiske nøjagtighed, forståelsen af sygdomsmekanismer og for at skabe en platform for forbedret, individualiseret medicin.
Derfor har forskere fra Steno Diabetes Center Copenhagen og Nyremedicinsk afdeling på Herlev og Gentofte Hospital samt Sjællands Universitetshospital, Roskilde, sat sig for at etablere en kohorte af 300 uselekterede personer med type 2-diabetes og svært forhøjet albuminuri, der skal danne grundlag for en detaljeret profilering af denne tilstand.
Diabetisk nyresygdom: et stik for lidt?
Cirka 40 procent af personer med type 2-diabetes udvikler diabetisk nyresygdom i løbet af deres levetid, og diabetes er den hyppigste årsag til terminalt nyresvigt – i 2020 var diabetes den formodede årsag i 28 procent af alle, nye tilfælde af terminalt nyresvigt(1).
Den kliniske diagnose, diabetisk nyresygdom, er baseret på tilstedeværelsen af nedsat nyrefunktion og albuminuri. Ved diabetes og samtidig påvirket nyrefunktion bliver man således oftest kategoriseret som havende diabetisk nyresygdom, uden at der gøres yderligere undersøgelser. Den sande forekomst af nyresvigt sekundært til diabetes er dog ukendt, da det er nødvendigt at tage en nyrebiopsi for definitivt at stille den præcise diagnose: diabetisk nefropati.
Aktuelt findes der ingen standardiserede kriterier for, hvornår man bør udføre en nyrebiopsi på denne patientgruppe(2), og beslutningen er ofte baseret på behandlerens overbevisning og lokale traditioner og kultur.
Tidligere studier, der har forsøgt at belyse forekomsten af diabetisk nefropati angiver, at alt mellem 3-82,9 procent faktisk har andre nyresygdomme end diabetisk nefropati. Størstedelen af disse studier har dog kigget på historiske biopsier taget på klinisk indikation, hvilket skævvrider billedet og forklarer det store spænd(2).'
Er den aktuelle arbejdsgang, hvor hovedparten af patienterne med diabetisk nyresygdom diagnosticeres på baggrund af det kliniske billede tilstrækkelig?
Hvis vi sammenligner os med andre specialer, så som onkologien, hvor man aldrig kunne drømme om at opstarte behandling uden biopsi og subtypebestemmelser af vævstype, er det svært ikke at ønske sig mere. Der er ingen tvivl om, at man kunne forbedre den diagnostiske tankegang ved at kende skaderne i vævet – både for at fange dem, der har andre nyresygdomme end diabetisk nefropati, men også for at skabe muligheden for at opdele patientgruppen i subgrupper, der kan have gavn af forskellige slags behandlinger.
Nationalt samarbejde om nyresygdom
Et nyt nationalt samarbejde sætter fokus på diabetisk nyresygdom og har til formål at:
- Beskrive den sande forekomst af diabetisk nefropati blandt personer med diabetes og albuminuri
- Forbedre den kliniske diagnose af diabetisk nyresygdom
- Beskrive subkohorter personer med diabetisk nefropati, der eventuelt kræver forskellig og mere målrettet behandling.
For at undersøge dette, vil vi lave en grundig vurdering af 300 personer med type 2-diabetes og albuminuri på minimum 700 mg/g. Alle forsøgsdeltagere skal have lavet en forskningsnyrebiopsi med efterfølgende patologisk vurdering og diagnosticering.
Denne diagnose bliver sammenholdt med sygdomshistorie, journaloplysninger, øjenundersøgelse, og blod-, urin-, afførings- og spytprøver.
På prøverne vil vi lave standard-analyser, som vi kender fra den kliniske hverdag, men også avancerede molekylærbiologiske analyser, som endnu ikke bruges i klinikken. På nyrevævet vil vi lave RNA-sekventering, så vi kan beskrive patologisk op- eller nedregulerede pathways i transkriptomet, vi vil analysere blod og urin for nye markører (proteomics og metabolomics), analysere mikrobiomet (fæcesprøver) og lave helgenomsekventering.
Udover denne grundige profilering af hver forsøgsdeltager vil vi hver 12. måned i 20 år ved journalopslag registrere udvikling i nyrefunktionen, forekomst af hjerte-kar-sygdom og indlæggelser. Forsøget kræver således kun to-tre besøg med en kort indlæggelse i forbindelse med nyrebiopsien – til gengæld får forsøgsdeltageren en histopatologisk forklaring på, hvorfor de har nedsat nyrefunktion. Hvis biopsien afslører ikke-diabetisk nefropati, vil forsøgsdeltageren selvfølgelig bliver henvist til en nefrologisk afdeling til videre behandling og opfølgning.
Projektets perspektiver
Med studiet ønsker vi at klarlægge, hvilke personer med type 2-diabetes og svært forhøjet albuminuri, der bør undersøges yderligere med nyrebiopsi for ikke at overse andre nyresygdomme. Dermed vil nogle personer i fremtiden undgå nyrebiopsi samtidig med, at andre relevant vil få foretaget en nyrebiopsi, så en ellers overset ikke-diabetisk nyresygdom kan blive identificeret. Et af de ultimative mål med studiet er således at udvikle en ikke-invasiv multimarkør-score baseret på kliniske og molekylære fund, der
kan valideres og introduceres i klinikken, og dermed erstatte den invasive nyrebiopsi i de fleste tilfælde.
Hvis vi identificerer en klinisk profil, et bestemt protein- eller metabolitmønster, eller en karakteristisk sammensætning af mikrobiomet, der giver høj risiko for hurtig og svær progression af diabetisk nyresygdom, vil dette hjælpe med at udpege en gruppe af individer, der kræver mere aggressiv behandling, yderligere udredning og hyppigere kontroller.
Jo mere man kender til de sygdomsmekanismer, der giver anledning til en sygdom eller tilstand, jo nemmere bliver det at lave god og målrettet behandling. De molekylære analyser af nyrevævet som vi planlægger at lave, kan føre til opdagelsen af nye sygdomsmekanismer hos personer med diabetisk nefropati og ikkediabetisk nefropati. Et sådan fund vil give muligheden for, at dette studie kan forbedre den fremtidige behandling og gøre den mere målrettet.
Referencer
- Styregruppe. Dnsl. Dansk Nefrologisk Selskabs Landsregister (DNSL): Landsdækkende Database for Patienter Med Kronisk Nyresvigt. Årsrapport for 2020 – 1. januar til 31. december 2020.
- Fiorentino M, Bolignano D, Tesar V, et al.: Renal biopsy in patients with diabetes: A pooled meta-analysis of 48 studies. Nephrol Dial Transplant. 2017;32(1):97-110. doi:10.1093/ndt/gfw070
