Type 2-remission: Drømmen om et normalt blodsukker

Et stabilt langtidsblodsukker i normalområdet er det centrale behandlingsmål, når man lever med type 2-diabetes. Der er flere forskellige muligheder for at opnå det afhængigt af den enkelte persons situation. Nogle når målet med medicin, andre med kirurgi, og nogle ved hjælp af kost- og motionsindsatser.

Hvis man i mindst tre måneder har et HbA1c i normalområdet under 48 mmol/mol uden medicinsk behandling, så er man i det, der kaldes remission.

Sten Madsbad er overlæge på Endokrinologisk Afdeling på Hvidovre hospital, professor i medicinsk endokrinologi ved Københavns Universitet og gruppeleder ved Novo Nordisk Foundation Center for Basic Metabolic Research på Københavns Universitet.

Hans forskning fokuserer primært på diabetes og overvægt, og i kraft af sit virke som overlæge på Endokrinologisk Afdeling har han hjulpet mange mennesker med type 2-diabetes med at opnå et normalt blodsukker. Nogle ved hjælp af medicin, andre ved hjælp af overvægtskirurgi.

Vægttab driver remissionen

Muligheden for diabetesremission er ifølge Sten Madsbad primært forbeholdt personer med type 2-diabetes og overvægt, der har relativt nyopdaget diabetes:

– Mange patienter, der har haft type 2-diabetes i 20-30 år, vil ikke kunne gå i remission, uanset hvordan man behandler dem. Når man har haft diabetes længere end 10-15 år eller bliver behandlet med tre eller flere lægemidler, så begynder det at blive vanskeligt at komme i remission, fordi insulinproduktionen er for lille. Det er altså lettest at opnå remission de første år efter diagnosen, fordi kroppen stadig har et godt niveau af insulinproduktion.

Når han og hans kolleger hjælper patienter med at opnå remission, vil deres primære fokus være på at opnå vægttab.

– Det er vægttabet, der driver remissionen. Det er også det, man fokuserer på i behandlingsvejledningerne nu, forklarer Sten Madsbad.

Den klassiske løsning er vanskelig

Vægttabet bag remissionen kan man opnå på flere forskellige måder. Den første, Sten Madsbad nævner, er den klassiske kombination af kostomlægning og mere motion.

– Men det er en krævende tilgang, der er vanskelig eller umulig for de fleste patienter, siger han og forklarer, at han har været med til at udføre et studie, der undersøgte mulighederne for at holde et vægttab. Her var hovedkonklusionen, at det kræver, at man dyrker omkring 170 minutters motion på 80 procent af ens arbejdskapacitet om ugen.

Derudover understreger han vigtigheden i en fornuftig kost, men han fortæller også, at det på tværs af diverse koststudier ser ud til, at der kun er 2-3 kilos forskel i vægttab for de forskellige kostformer.

Hovedparten af de mennesker, der har overvægt og har type 2-diabetes, har det, der hedder det metaboliske syndrom. Det betyder, at selvom de går i remission, vil mange stadig have forhøjet blodtryk og forstyrrelser i deres kolesterolstofskifte. Derfor er det vigtigt, at personer, der er i remission, stadig følges af lægen, fordi de stadig er i risiko for hjerte-kar-sygdom.

Den næste mulighed er måltidserstatning, der ifølge Sten Madsbad kan resultere i et vægttab på 10-15 kilo.

90 procent af de personer med få års diabetesvarighed, der opnår omkring 15 kilos vægttab ved hjælp af måltidserstatning, kommer i remission.

– Forskere har undersøgt effekten af måltidserstatning i DiRECT-studiet, hvor de ser på sammenhængen mellem vægttab og remission hos personer med type 2-diabetes, der har haft diabetes under seks år og ikke får insulin. I studiet ansatte man specialsygeplejersker eller kliniske diætister til at følge patienterne relativt tæt. Det var en stor succes i den tid, de blev fulgt, fortæller Sten Madsbad.

– Men resultaterne viser også, at når de patienter bliver overladt til sig selv, så ender hovedparten af dem med at tage på i vægt igen og derved få høje blodsukre igen. Det er ikke nogen varig løsning.

Fysiologi står i vejen

Sten Madsbad forklarer, at problemet med at holde vægten – uanset om den er opnået med ændring i kost- og motionsvaner eller måltidserstatning – skyldes en række fysiologiske forandringer, der sker i kroppen, når man taber sig.

– Når du for eksempel har tabt 10 kilo i vægt, så vil man måske tænke, at du skal spise 10 procent mindre for at holde vægten. Men med dit vægttab sker der også det, at din energiomsætning, altså hvor meget du brænder af i løbet af et døgn, falder med cirka 10-15 procent. Så det betyder, at et vægttab på 10 kilo gør, at du skal spise 20 procent mindre mad i døgnet. Samtidig påvirker dit vægttab også dine appetitregulerende hormoner, så du faktisk bliver mere sulten. Det er der stort set ingen, der kan klare sig imod – og derfor tager mange på i vægt igen.

Lige nu taler man om at fjerne tilskuddet til GLP-1- analoger som Ozempic og Rybelsus. Hvis man gør det, så vil man opleve, at de her personer vil tage på i vægt igen. Deres diabetes vil blive dårligere reguleret, og mange af dem vil ende med at skulle have behandling med insulin, der hos hovedparten faktisk vil medføre vægtstigning. Det er en meget kompleks problemstilling i forhold til, hvordan man passer på type 2-patienter i længden.

Selvom Sten Madsbad fremhæver, at vægttab er svært at holde i længden, tilføjer han, at der selvfølgelig er nogle, der formår at holde vægten nede.

– Hvis man skal have størst mulig succes med at opnå og holde et vægttab og et stabilt blodsukker uden operation eller medicin, så vil jeg anbefale, at man så tæt på diagnosetidspunktet som muligt prøver at igangsætte et vægttab med måltidserstatning og derefter prøver at indføre mere motion og spise en mere fornuftig kost med højst 30 procent kulhydrater.

Kirurgi er effektivt

Ifølge Sten Madsbad er den mest effektive vej til diabetesremission at få lavet kirurgi som gastrisk bypass eller sleeve gastrektomi.

– Når vi opererer, sker der noget med de appetitregulerende hormoner, så personen mister noget af deres appetit. Derfor taber de sig – og holder vægttabet, fortæller han.

De sidste 15 år har Sten Madsbad og hans kolleger på Hvidovre Hospital opereret mange patienter med type 2-diabetes. Han understreger, at der er komplikationer ved overvægtskirurgien, og at man ikke kan operere alle med type 2-diabetes. Patienterne, der får lavet kirurgi, har i gennemsnit et BMI på omkring 47 kg/m2. Men resultaterne for dem med et vægttab på omkring 40 kg er ikke til at tage fejl af.

– Blandt patienterne med type 2-diabetes får omkring 70-80 procent remission i deres diabetes, efter de er blevet opereret – og hos mange af dem sker det allerede få dage til uger efter operationen, forklarer Sten Madsbad.

Han tilføjer, at patienterne opnår deres maksimale vægttab et år til halvandet efter operationen, og at 75 procent af dem formår at opretholde vægttabet i 10-20 år.

– Patienter, der får lavet overvægtskirurgi, har bedre chancer for at opnå et mere varigt vægttab. Når de opnår diabetesremission, regner vi dem som helbredt for deres høje blodsukker. Måske ikke resten af livet, men indtil videre er de. Om blodsukkeret så stiger igen efter et halvt år, 3-4 år eller forbliver nede, det er der ingen, der ved.

Medicin giver flere normale blodsukre

Den mest effektive vej til en længerevarende diabetesremission er altså overvægtskirurgi ifølge Sten Madsbad. Men spørger man overlægen, hvad den mest holdbare vej til et varigt normalt blodsukker er, udtrykker han generelt ikke den store tiltro til diabetesremission. Altså muligheden for at opnå det uden medicin.

– Målet må være, at patienter med type 2-diabetes og overvægt taber sig og får normale blodsukre. Jeg mener, at den mest holdbare mulighed for at opnå det mål er medicin som GLP-1-analoger, som har vist sig at være utroligt effektive. Medicinen giver patienterne et vægttab på 5-10 kilo og sammenholdt med medicinens effekt på deres insulinsekretion, får de normale blodsukre. Vi har aldrig set så mange med normale blodsukre, som vi ser nu, siger Sten Madsbad.

Han understreger også, at medicinens succes er bundet op på en betingelse af, at patienten bliver ved med at tage medicinen.

– Det er ikke så nemt, som man tror. Lige nu taler man om at fjerne tilskuddet til GLP-1- analoger som Ozempic og Rybelsus. Hvis man gør det, så vil man opleve, at de her personer vil tage på i vægt igen. Deres diabetes vil blive dårligere reguleret, og mange af dem vil ende med at skulle have behandling med insulin, der hos hovedparten faktisk vil medføre vægtstigning. Det er en meget kompleks problemstilling i forhold til, hvordan man passer på type 2-patienter i længden.

Patienterne skal stadig følges

Patienternes helbred på den lange bane er et vigtigt opmærksomhedspunkt. Sten Madsbad understreger, at uanset hvordan man opnår et normalt blodsukker, skal man være opmærksom på, at man har nogle kardiovaskulære risikofaktorer.

– Hovedparten af de mennesker, der har overvægt og har type 2-diabetes, har det, der hedder det metaboliske syndrom. Det betyder, at selvom de går i remission, vil mange stadig have forhøjet blodtryk og forstyrrelser i deres kolesterolstofskifte. Derfor er det vigtigt, at personer, der er i remission, stadig følges af lægen, fordi de stadig er i risiko for hjerte-kar-sygdom, siger Sten Madsbad.

Han anbefaler, at en patient, der er i fuld remission og har styr på kosten og motionen, tilses af deres læge omkring en gang hvert halve år. Samtidig siger Sten Madsbad, at det også er vigtigt at følge personer, der har opnået remission, fordi kroppen med alderen bliver mere og mere "diabetogen" – det vil sige, at den får sværere og sværere ved at opretholde et stabilt, normalt blodsukker.

I fremtiden vil flere have normale blodsukre

Men selvom det normale blodsukker ikke nødvendigvis varer evigt, er det ifølge Sten Madsbad stadig værd at forfølge. Uanset om man opnår det med medicin eller diabetesremission.

– De sendiabetiske komplikationer for øjne, nyrer og nerver hænger meget sammen med blodsukkerkontrollen. Så hvis man opnår normale blodsukre, så udvikler komplikationerne sig ikke videre, hvis man allerede har dem, og hvis man ikke har komplikationer, så får man det heller ikke. Så det at opnå normale blodsukre har meget stor betydning, understreger Sten Madsbad.

Nogle vil kunne komme i remission, men hvis udsigterne til remission ikke er gode, er håbet om et normalt blodsukker ikke tabt.

– Hele behandlingen af diabetes er ændret, og den vil ændre sig endnu mere de kommende år. Og det kan godt være, at man ikke kan kalde det remission, når man tager medicin. Men jeg tror, at i fremtiden så vil vi få meget effektive lægemidler til at få folk til at tabe sig i vægt – og derfor vil vi opleve mange flere patienter, der har normale blodsukre.