MIT DIABETESBLIV MEDLEM

Mave-tarmproblemer invaliderer, men overses

Diarre, kvalme, opkastninger og forstoppelse er hyppige følgesygdomme hos mennesker med diabetes, men overses og underrapporteres, skriver forfatterne i denne oversigts-artikel om gastroparese. Lidelsen er både invaliderende og har stor indflydelse på blodsukkerreguleringen. Forskerne på Aarhus Universitetshospital har opnået gode resultater ved at implantere en slags pacemaker i maven hos de hårdest ramte patienter.

 

Billede mangler

Af Mette Winther Klinge. Mettes ph.d-projekt omhandler gastrointestinal dysmotilitet hos diabetespatienter.

Billede mangler

Af Klaus Krogh. Klaus har gennem snart 25 år haft speciel interesse i forskning inden for og behandling af problemer i tarmens funktion som følge af skader i nervesystemet.

Denne artikel er skrevet til fagfolk. Første gang publiceret i Behandlerbladet, maj 2017

Gastrointestinale (GI) komplikationer er særdeles hyppige blandt patienter med diabetes mellitus (DM). Symptomerne har ofte betydelig indflydelse på patienternes livskvalitet, men underrapporteres i daglig klinisk praksis. Dette er uheldigt, da en betydelig andel af patienterne kan hjælpes ved systematisk udredning og moderne tværfaglig behandling. Ved Aarhus Universitetshospital har vi gennem to år haft et formaliseret samarbejde mellem endokrinologer, medicinske gastroenterologer, kirurgiske gastroenterologer, diætist og nuklearmedicinere med det formål at højne kvaliteten af behandling af GI-komplikationer hos diabetespatienter.

Ikke et isoleret problem

De typiske diabetesrelaterede GIsymptomer som kvalme, oppustethed, opkastning, mavesmerter, diarré, besværet afføring eller inkontinens for afføring optræder sjældent enkeltvis og kan som regel ikke tilskrives dysfunktion i en isoleret, veldefineret del af mave-tarmsystemet. Man må derfor ved vurderingen af patienten opfatte GIkanalen som en helhed, hvor dysfunktion eller behandling af symptomer fra et segment uvilkårligt får betydning for resten af tarmen. Endvidere har kost, blodsukkerkontrol og patienternes vanlige medicin stor betydning for tarmens funktion.

Hvad er gastroparese?

Gastroparese defineres som forsinket tømning af mavesækken uden underliggende mekanisk obstruktion. De typiske symptomer på gastroparese er især kvalme og opkastninger, men mange patienter beskriver samtidigt oppustethed, tidlig mæthedsfornemmelse, ubehag i abdomen samt diarré og obstipation. Uforudsigelig tømning af mavesækken vanskeliggør optimal blodsukkerkontrol, der i sig selv forsinker tømning af mavesækken. De sværest ramte patienter er invaliderede af kronisk kvalme og multiple opkastninger. Mekanismen bag gastroparese er ikke endeligt afklaret, men autonom neuropati, neruopati af det enteriske nervesystem i mave-tarmvæggen samt dysfunktion af de glatte muskelceller menes at bidrage. Efter 10 års sygdomsvarighed har cirka 5 procent af patienter med type 1-diabetes og 1 procent af patienter med type 2-diabetes gastroparese.

Hvordan stilles diagnosen gastroparese?

Efter vanlig udredning med gastroskopi og eventuelt billeddiagnostik, identificeres gastroparese objektivt ved tømningsundersøgelse af mavesækken. Internationalt betragtes skintigrafi efter et radioaktivt mærket måltid som ‟guldstandard”, mens andre anvender billigere tests som f.eks. paracetamol ventrikeltømningstest. Desværre er overensstemmelsen mellem objektiv kvantificering af tømningen og symptomer på gastroparese ofte dårlig.

Hvordan behandles gastroparese?

Den basale behandling af diabetisk gastroparese består i: 1) seponering eller substitution af medicin, der giver kvalme eller forsinker tømningen af mavesækken (ofte morfika, antidepressiva, perorale antidiabetika eller kolesterolsænkende medicin) 2) bedst mulig blodsukkerregulering 3) diætintervention samt 4) laksantia, hvis der samtidig er symptomer på obstipation. Denne basale behandling foregår bedst i almen praksis eller på den lokale medicinske afdeling, men besværliggøres ofte af en vis usikkerhed overfor at seponere medicin, der ellers er velindiceret.

Neurostimulator til mavesækken

Billede mangler

Neurostimulatorer indsattes laporaskopisk. To elektroder indsættes i muskulaturen i mavesækken og forbindes til et batteri, som placeres i underhuden. Med en fjernbetjening kan indstillingerne af neurostimulatoren efterfølgende justeres. Levetiden for batteriet er cirka ti ar og typisk ses patienterne til kontrol en gang årligt efter operationen. Figur venligst udlånt af Medtronic

Diætinterventionen mod gastroparese er en speciel udfordring. Patienterne skal spise mange små måltider, ofte flydende eller blendede. Indholdet af fedt og fibre skal være lavt. Specielt sidstnævnte er modsat af, hvad mange diabetespatienter tidligere har lært. Som medicinsk behandling er førstevalget oftest Metoclopramid. Ved manglende effekt kan forsøges Domperidon og Erythromycin. Prucaloprid, der er indregistreret til behandling af obstipation, anvendes af nogle, især hvis patienten samtidigt er obstiperet. For præparaterne gælder, at man skal være meget opmærksom på interaktioner med andre lægemidler. Behandlingen vil ofte foregå udenfor de indikationer, hvortil præparaterne er indregistrerede, eller langt udover det tidsrum, der normalt anbefales. Nøje afvejning af fordele og risici er derfor nødvendig.

“Pacemaker” til mavesækken hjælper mange

Enkelte patienter med gastroparese, som ikke responderer på diætintervention og medicinsk behandling, kan tilbydes implantation af gastrisk neurostimulator (figur 1). Data fra Aarhus Universitetshospital (1) viser, at behandlingen halverer det ugentlige antal timer med kvalme hos 80 procent og ligeledes halverer antallet af opkastninger hos 50 procent af patienterne. Disse tal dækker over stor variation. Nogle patienter oplever således ingen effekt, mens andre har markant symptomlindring. Selve det kirurgiske indgreb er lille, men kræver grundig præoperativ udredning og vurdering. Behandlingen koster cirka 100.000 kr. pr. patient, men sundhedsøkonomiske beregninger, ligeledes fra Aarhus, viser, at behandlingen er ‟cost-effective” efter to år. Dette skal ses i lyset af, at levetiden for batteriet i neurostimulatoren er mindst ti år.

Virkningsmekanismen bag behandlingen er ukendt. Strømstyrken er for svag til at fremkalde sammentrækninger og bedre tømning af mavesækken. Virkningen skyldes sandsynligvis, at signalerne fra mavesækken til hjernen forstyrres, således at patienterne stadig har en fyldt mavesæk, men ikke i samme omfang registrerer dette som kvalme, smerter eller opkastningstrang.

Aktuelt implanteres i Danmark knapt ti patienter om året, men behovet er formodentligt væsentligt større. Behandlingen foregår kun på Aarhus Universitetshospital, men postoperativ opfølgning af patienter fra Sjælland varetages på Hvidovre Hospital.

Bakteriel overvækst i tyndtarmen

Normalt holder mavesyren og tyndtarmensperistaltik koncentrationen af bakterier i tyndtarmen på et lavt niveau. Hos patienter med DM og neuropati kan transporten gennem tyndtarmen være forsinket, hvilket giver gode vækstmuligheder for bakterier. Det klassiske symptom på bakteriel overvækst i tyndtarmen er udtalt oppustethed, som hos mange tiltager i løbet af dagen. Andre får kronisk diarré. Den bakterielle overvækst kan enten påvises ved øvre skopi med ophentning af doudenalsekret til dyrkning eller ved forskellige pusteprøver, hvor koncentrationen af brint eller methan måles i udåndingsluften efter indtagelse af laktulose eller glukose. Metoderne er desværre hverken særligt sensitive eller specifikke og oftest behandles på klinisk mistanke.

Behandlingen af bakteriel overvækst i tyndtarmen er antibiotika. Oftest anvendes Bioclavid, Ciproxin eller Metronidazol i ti dage. Nogle patienter har eklatant effekt, men desværre recidiverer overvæksten ofte, da den grundlæggende forstyrrelse i tarmens peristaltik er uændret. Derfor behandles nogle patienter adskillige gange, og enkelte er i cyklisk behandling. Risikoen for resistensudvikling er en naturlig bekymring for mange patienter.

Obstipation og diabetes

Risikoen for obstipation er klart højere blandt patienter med DM end i baggrundsbefolkningen. Dette skyldes formodentligt både et større medicinforbrug og neuropati i tarmen. Som udgangspunkt skal obstipation hos patienter med DM behandles efter samme retningslinjer som for andre. Det vil sige: basale livsstilsændringer (motion og sufficient væskeindtag) samt laksantia. Hvis man er i tvivl om, hvorvidt patientens abdominale ubehag, oppustethed, kvalme og smerter helt eller delvist skyldes obstipation med langsom passage gennem tyktarmen, kan man på mange medicinske eller kirurgiske afdelinger foretage og tolke colontransittidsundersøgelse (figur 2). Undersøgelsen foregår typisk ved, at patienten indtager en eller flere kapsler med små røntgentætte markører. På et almindeligt oversigtsbillede over abdomen kan antallet af tilbageblevne markører tælles og sammenlignes med normalværdier.

Røntgenundersøgelse af tarmpassagetid

Billede mangler

En simpel måde objektivt at bestemme passagetiden gennem tarmsystemet er at lade personen sluge en eller flere små kapsler indeholdende et antal røntgentætte markører. Ved at tage et almindeligt røntgentoversigtsbillede over abdomen, typisk efter fem eller syv dage, kan man efterfølgende tælle antallet af markører og dermed beregne passagetiden. Da langt hovedparten af passagetiden udgøres af passage gennem tyktarmen, beskrives resultatet ofte som “kolontransittid”. Til venstre ses eksempel pa normal transittid hos en rask person med en passagetid på 2,3 døgn. Til højre ses eksempel på forlænget passagetid hos en person med forstoppelse og en passagetid på 5,1 døgn.

Hvis patienten både har obstipation og gastroparese, giver det ikke mening at behandle gastroparesen, inden obstipationstilstanden er behandlet. Brug af det prokinetiske middel Prucaloprid (Resolor) kan især i den situation være velindiceret, hvis almindelige laksantia er uden sikker effekt. Meget få patienter med DM og svær obstipation behandles kirurgisk. Dette vil typisk enten være med en kolostomi eller med en lille stomi til blindtarmen, hvorigennem patienterne selv kan skylle colon i peristaltikkens retning, mens de sidder på toilettet.

Kronisk diarré og diabetes

Kronisk diarré er et betydeligt problem for nogle patienter med DM. Erfaringsmæssigt drejer det sig oftest om patienter med svære senkomplikationer i flere organer. De sværest ramte har hyppige episoder med ukontrollable, natlige afføringer. Symptomet er socialt invaliderende, svært tabubelagt og ofte får man det først oplyst som behandler, hvis man direkte adspørger. Udredning af diarré hos patienter med DM følger almindelige retningslinjer. Specielt vil man dog ofte være opmærksom på, om der er bakteriel overvækst.

En stor del af den medicin, mange diabetikere får, har diarré som bivirkning. Overraskende ofte får man som gastroenterolog diabetespatienter henvist til second opinion for svær diarré, samtidigt med at de får 4-5 præparater, der alle har diarré som hyppig bivirkning. Hvis patienten ikke har bakteriel overvækst, vil behandlingen ofte være stoppende medicin i form af Loperamid (Imodium). Mange patienter har desværre den opfattelse, at Loperamid er til korttidsbrug og kun må tages i en lille dosis. Hos patienter med samtidig gastroparese og diarré eller med vekslende obstipation og diarré begrænses behandlingsmulighederne dog af, at behandlingen af den ene tilstand forværrer den anden.

Inkontinens og diabetes

Inkontines for afføring optræder signifikant hyppigere hos patienter med DM end i baggrundsbefolkningen. Man må regne med, at 5-10 procent af patienter med langvarig DM er inkontinente. Baggrunden er hos nogle sensorisk neuropati i det anorektale område, som typisk medfører siven af små mængder tynd afføring. Hos andre skyldes inkontinensen diarré/tynd afføring. Behandlingen af inkontinens for afføring skal ikke gennemgås her. Patienterne bør henvises til specialafdeling med anorektal fysiologisk ekspertise. En forudsætning for behandling af inkontinens er dog, at eventuel kronisk diarré er behandlet, og det kan med fordel forsøges lokalt.

Hvem skal gøre hvad?

Diabetes er så hyppig, at den basale udredning og behandling af patienternes GI-symptomer nødvendigvis må foregå i almen praksis eller hos patientens vanlige diabetolog/endokrinologiske sygeplejerske. Kostændringer, optimering af blodsukkerniveau og gennemgang af medicinliste med seponering eller substitution af de mest oplagte årsager til GI-bivirkninger kræver ofte tid og tålmodighed samt overblik over hele patientens behandlingssituation. Dette foregår med fordel lokalt. Ved betydende symptomer og manglende respons på ovennævnte bør patienten udredes for anden GIsygdom enten i almen praksis eller i samarbejde med medicinsk gastroenterolog. Endoskopi vil ofte være indiceret. Alle medicinske gastroenterologiske afdelinger har solid erfaring med behandling af gastroparese, kronisk diarré eller obstipation, også når det er sekundært til DM.

Patienter med behandlingsrefraktære symptomer bør henvises til regionale afdelinger/centre med særlig interesse. Med baggrund i patienternes ofte komplekse problemer bør sådanne centre nødvendigvis have en multidisciplinær sammensætning med faste tværfaglige konferencer omkring de mest komplicerede patienter. Nødvendige deltagere er endokrinolog, 8 råd til klinikere om tarmproblemer ved diabetes medicinsk gastroenterolog, kirurg og diætist, alle med dedikeret interesse for området. Hvis sådanne ikke findes, må de oplæres. Selekterede patienter kan henvises
til højtspecialiseret afdeling. Dette gælder især, hvis man overvejer gastrisk neurostimulation eller anden kirurgi. Førstnævnte funktion varetages aktuelt kun på Aarhus Universitetshospital (AUH), men med vurdering og kontrol på Hvidovre Hospital (i formaliseret samarbejde med AUH).

8 råd til klinikere om tarmproblemer ved diabetes

1. Tarmproblemer som led i DM er meget hyppige, så husk at spørge patienten

2. Spørg specifikt til kvalme, oppustethed, opkastninger, hård knoldet afføring, besværet tømning af tarmen, diarre, natlig diarre og inkontinens for afføring

3. De fleste diabetespatienter får flere lægemidler med gastroenterologiske bivirkninger. Gennemgå medicinlisten og seponer eller substituer

4. Mave-tarmkanalen er et integreret system, så husk at spørge bredt til symptomer fra hele systemet, inden du behandler et enkelt symptom

5. Diabetespatienter kan fejle de samme tarmsygdomme som alle andre, så husk den basale udredning, selvom du mener, at symptomerne skyldes DM

6. Metoclopramid, Domperidon, Erythromycin og Prucaloprid kan alle forsøges mod diabetisk gastroparese, men husk at læse på interaktioner og bivirkninger. Behandlingen vil ofte være udenfor de normale indikationer, så betydelig erfaring med præparaterne er nødvendig

7. Patienter med DM og kronisk diarre, obstipation eller inkontinens kan ofte hjælpes, så henvis til specialist, hvis patienten ikke responderer på basisbehandling.

8. Selvom man kan lindre mave- tarmsymptomer hos mange diabetikere, er de underliggende årsager kroniske. Både patient og behandler skal have realistiske forventninger. En lille bedring i symptomerne kan dog ofte have stor effekt på hverdagen.

 

REFERENCER
1. Resultaterne er antaget til publikation i det internationale tidsskrift Journal of Neurogastroenterology and Motility.

Støt os

Hjælp os i vores arbejde med at forebygge diabetes, leve godt med diabetes og helbrede/forske i diabetes