Fokus på diabetisk gastroenteropati

Symptomer fra mavetarmkanalen er en hyppig komplikation hos personer med type 1- og 2-diabetes, og kaldes samlet for diabetisk gastroenteropati. På grund af manglende fokus på området, er symptomerne, der typisk inkluderer kvalme, opkastning, oppustethed, tidlig mæthedsfølelse, mavesmerter, diarré, forstoppelse og utæthed for afføring, ofte underrapporterede, selvom de medfører nedsat livskvalitet.

Forskere fra stenocentrene i Nordjylland, Aarhus og København belyser i et tværfagligt projekt udredning af disse komplikationer fra mavetarmsystemet og undersøger, om små elektriske stød på vagusnerven kan lindre symptomer fra fordøjelsessystemet.

Diabetiske nerveskader

De fleste diabetesbehandlere og personer med diabetes er bekendte med skader på nervesystemet, som giver anledning til symptomer i fødderne, der spænder fra nedsat følesans, prikken og stikken til deciderede
invaliderende smerter. Nerveskaderne opstår blandt andet på grund af langvarigt forhøjet blodsukker. Derfor er personer, som er udfordret i reguleringen af blodsukkeret, særligt udsatte.

På samme måde kan der opstå skader i kroppens eget regulerende nervesystem (det autonome nervesystem), der opretholder kroppens organfunktioner. Det giver symptomer som svimmelhed, blodtryksfald, ændret hjerterytme og svedmønster. Som en del af det autonome nervesystem indgår tarmenes eget nervesystem, som via kommunikation med hjernen gennem blandt andet vagusnerven regulerer tarmbevægelser, sekretion af fordøjelseshormoner og optagelse af væske og fødeemner over tarmvæggen. Derfor kan nerveskaderne i kroppen som følge af diabetes findes i alle typer nervesystemer.

Diabetisk gastroenteropati

Forhøjet blodsukker hæmmer de normalfysiologiske sammentrækninger i maven og tarmen, som får maden til at passere igennem fordøjelsessystemet, dette kaldes undertiden for motilitet. I tarmens enteriske nervesystem ses tab af specialiserede pacemaker-celler, som forårsager sammentrækninger, og der er færre nerveceller, som styrer muskellagene i tarmene og de celler, som koordinerer sammentrækningerne. Samlet set medfører det færre – og ukoordinerede mave- og tarmkontraktioner, som yderligere forværres af en forringet kommunikation mellem spiserør, mavesæk, tarmen og centralnervesystemet (CNS) via vagusnerven.

Studier, blandt andet af gruppen i Aalborg, har vist, at hjernens bearbejdning af de signaler, som kommer fra mavetarmkanalen, er unormale. Derfor har personer med diabetes ofte nedsat følesans i maven og tarmen, som direkte påvirker mange af de normalfysiologiske processer. På den måde opstår symptomer som vekslende afføringsmønster, diarré, forstoppelse og mavesmerter.

En yderligere komplikation til dette er, at det er vanskeligt at styre insulinadministrationen, da det ofte er svært at forudsige, hvornår maden tømmes fra mavesækken til tarmen, og dette giver ofte store udfordringer i forhold til regulering af blodsukkeret. En anden konsekvens af forhøjet blodsukker er, at tærsklen for kvalme nedsættes, hvorfor både kvalme og opkastning er hyppige symptomer.

Personer med diabetes har også ofte en fejlgæring og ændret bakterieflora i tarmen på grund af forlængede passagetider. Tarmens bakterier påvirker både slimhinden og signaleringen til hjernen, og derfor er det sandsynligt, at bakterierne i sig selv påvirker tarmfunktionen.

Endeligt ses nedsat funktion af blandt andet endetarmens lukkemuskel, som kan føre til ukontrollabel luftpassage, minimal sivning af afføring eller pludselig afføringstrang med betydelig risiko for ukontrolleret udslip af afføring.

Diabetisk gastroenteropati er fortsat underdiagnosticeret, både fordi patienter oplever, at symptomer fra mavetarmkanalen kan være tabubelagt, men også fordi læger ofte har fokus på andre diabetesrelaterede komplikationer. Ikke desto mindre har symptomerne stor indflydelse på livskvaliteten og forsøg på at afhjælpe/lindre symptomerne er derfor vigtige tiltag i klinikken.

Forskerne håber på, at de, via oplysning og fokus på disse komplikationer, kan hjælpe personer med diabetisk gastroenteropati.

Udredning af diabetisk gastroenteropati

Inden diagnosen stilles skal andre årsager til mave- og tarmsygdomme, som mavesår, glutenallergi, overvækst af bakterier i tyndtarmen og kræft udelukkes, da der er overlap imellem disse symptomer og symptomer fra diabetisk gastroenteropati.

Det er derfor nødvendigt at foretage kikkertundersøgelser af mave og tarm, ofte suppleret med udtagelse af biopsier og måske udvidet billeddiagnostik i form af for eksempel en magnetisk resonans (MR)-skanning. Det er også vigtigt at vurdere blodsukkerregulering, bedst ved hjælp af kontinuert blodsukkermåling over 7-14 dage for at få indblik i de udsving, der kan forekomme i forbindelse med måltider.

Hos personer, som oplever symptomer fra den øverste del af mavetarmkanalen, bør mavens tømningstid vurderes tidligt, for at kunne diagnosticere og indsætte hurtig behandling. Dette kan enten gøres ved brug af billeddiagnostik, ved brug af pusteprøver eller ved, at personen sluger en kapsel, en såkaldt SmartPill®.

Fordelen ved sidstnævnte er, at denne metode også kan angive passagetider og pH-profil for tynd- og tyktarm og derfor bidrager til diagnosticeringen.

Klassisk behandling

Den klassiske behandling af diabetisk gastroenteropati er oftest udfordrende, da personerne har nerveskader i hele kroppen. Det er derfor vigtigt at lave en forventningsafstemning, fordi kun meget få patienter vil opleve at blive helt symptomfrie, men mange angiver at selv en lille reduktion i symptombyrden kan medføre betydelig bedring i livskvaliteten.

Typisk inkluderer behandlingen:

Blodsukkerkontrol: Stabilisering af blodsukkeret er essentielt, ofte vil en insulinpumpe og en tilhørende kontinuerlig glukosemonitoreringssensor (CGM), som styrer pumpen, kunne bidrage til et mere stabilt blodsukker.

Diæt: Patienter med diabetisk gastroenteropati har øget risiko for underernæring, forstyrrelser i elektrolytbalancen og dehydrering, og derfor anbefales små, hyppige, bløde eller flydende måltider med reduceret fedt- og fiberindhold. Kosten kræver ofte støtte af en diætist.

Medicinsk behandling: Ofte behandles med medicin, som fremmer eller stopper kontraktioner i mave-tarmkanalen, afføringsmidler kan bruges ved forstoppelse, og mavesmerter behandles med smertestillende midler. Fælles for alle er dog, at de har en betydelig bivirkningsprofil.

Ny innovativ behandlingsmulighed

Vagusnerven er en af de vigtigste nerver i den autonome regulering af kroppens organer herunder også mavetarmkanalen. Nerven fører således koordinerende signaler mellem tarm og hjerne – og tilbage igen.

Når diabetes forårsager skader på selve vagusnerven, medfører det omfattende svækkelser af de fysiologiske funktioner herunder ukoordineret og svagere motilitet, nedsat produktion af spyt, galde og fordøjelsesenzymer og nedsat produktion af hormoner, som indgår i regulering af hele mavetarmkanalen. Derfor har det tværfaglige forskerteam bag projektet ”Diabetisk Autonom Neuropati – Vagus Nerve Stimulation) DAN-VNS et ønske om at belyse, om elektrostimulering af netop vagusnerven på halsen kan øge nervens signalering og dermed afhjælpe den enkelte persons gener fra mavetarmkanalen.

Projektet udgår fra Aalborg Universitetshospital og forløber over fire år. Det støttes økonomisk af Steno Collaborative Grants fra Novo Nordisk Fonden med 10,3 millioner kroner. På de tre stenocentre i Nordjylland, Aarhus og København skal 120 personer med diabetes og gener fra mavetarmkanalen inkluderes, og forskerne skal undersøge om brugen af et håndholdt apparat til stimulering af vagusnervens signalering mellem tarm og hjerne kan afhjælpe den symptombyrde (primære endepunkt), som deltagerne oplever.

Alle deltagere skal igennem en større udredning, som inkluderer to forløb på en uge og otte uger.

Forskerne har allerede vist, at elektrostimulering af vagusnerven har en stimulerende effekt på mavetarmsystemets funktion hos raske. De har derfor samlet en forskningsgruppe med specialviden inden for områderne fysiologi, endokrinologi, diabetologi, gastroenterologi og det autonome nervesystem, for at bruge deres komplementære faglige viden til at designe en protokol, der kan belyse, om det samme er tilfældet, når der er sket skader på vagusnerven for eksempel som følge af diabetes.

Projektet har fuldtidsansat en ph.d.-studerende på hvert center til at gennemføre det ambitiøse projekt. Det er første gang at et så stort lodtrækningsforsøg gennemføres med henblik på at undersøge effekten af elektrisk stimulation af vagusnerven på diabetesrelaterede komplikationer i mavetarmkanalen. Såfremt den alternative behandlingsform viser gunstige resultater, vil den kunne anvendes som supplement til den eksisterende behandling uden at give yderligere bivirkninger.

Kontakt os

Lodtrækningsforsøget Diabetisk Autonom Neuropati – Vagus Nerve Stimulation (DAN-VNS) undersøger indtil slutningen af 2021 om elektrisk stimulering af vagusnerven kan lindre symptomer i forbindelse med symptomer fra mavetarmkanalen på grund af diabetes. Har du kendskab til personer med diabetes og gener fra mavetarmkanalen og autonom dysfunktion, som eventuelt kan inkluderes i studiet?

Kontakt ph.d.-studerende:

• Davide Bertoli, Nordjylland, d.bertoli@rn.dk
• Ditte Smed Kornum, Aarhus, dittiver@rm.dk
• Huda Kufaishi, København, huda.kufaishi@regionh.dk