Vi starter med det, man er klar til
Et af de steder i landet, man arbejder systematisk med at lave forløb til mennesker med kroniske sygdomme, er Vejen Kommune. Et af elementerne er altid at tage afsæt i personens behov.
Vejen Kommune er et af de steder i landet, hvor man har arbejdet systematisk med at lave forløb til mennesker med kroniske sygdomme.
Steno Diabetes Center Odense har taget initiativ til at udvikle et fælles kommunalt patientuddannelses-koncept i samarbejde med Fanø, Varde, Esbjerg, Billund og Vejen. Det har været i afprøvning siden 2019 fulgt af Statens Institut for Folkesundhed. Evalueringen viser, at konceptet virker.
Et af elementerne er altid at starte med en individuel samtale. For måske er personen med type 2-diabetes for eksempel presset på hjemmefronten eller økonomien og sover derfor dårligt.
– Så kan det være en god idé at starte ved en søvnvejleder, fortæller sygeplejerske Anne Kjær Nielsen, Kronikerteamet i Vejen Kommune. Hun gør en dyd ud af at gå på opdagelse hos borgeren for at finde ud af, hvad der fylder mest. Og om der er noget, der hindrer en i ønsket om at ændre livsstil.
Hvad er du klar til
– Vi skal finde ud af, hvad man er klar til. Det er rigtig vigtigt, at vi tilpasser vores forløb, så det passer til den enkelte. Det kan handle om andre sygdomme, og det kan være arbejdstider, der skal tages hensyn til. For tiden har jeg for eksempel samtaler i telefon med en leder, der ikke har tid til at komme ind på sundhedscentret.
Det kan også være, at der er behov for et helt andet forløb. Målet er ikke, at alle skal igennem et bestemt forløb og tage hele pakken. Der er i stedet fokus på, om timingen i borgerens liv er den rette, og at alle får den hjælp, de har brug for. Teamet har derfor en stor berøringsflade og samarbejde med de andre kommunale tilbud, for eksempel stressforløb, hjemmebesøg og de lokale foreningstilbud i kommunen.
Få historierne hjem til dig
Det er holdundervisning, og den strækker sig over otte uger med en opfølgning på holdet nogle måneder senere. De første fire gange mødes man på tværs af diagnoser, så mennesker med KOL og knogleskørhed er sammen med mennesker med type 2-diabetes.
Her er fokus på at mestre tilværelsen med en kroniske sygdom, at ændre vaner og livsstil, at se på sit netværk og få inspiration af hinanden. Efter det samles man efter sin diagnose og får mere viden om sygdommen, medicinen, kosten og fysisk aktivitet.
Kronikerteamets erfaring er, at når man blander diagnoserne, viser det sig altid, at man har rigtig meget tilfælles uanset sygdom. Nogle oplever, at de pludselig ikke er så alene med deres oplevelser, følelser og begrænsninger. De kan være blevet rystet i deres opfattelse af egen identitet og kan få rigtig meget ud af at tale med andre i samme båd som dem selv og dele erfaringer.
Rejseholdet
Når forløbet hos Vejen Kommune er slut, sørger kronikerteamet for, at så mange som muligt kommer godt videre.
Målet er ikke, at alle skal igennem et bestemt forløb og tage hele pakken. Der er i stedet fokus på, om timingen i borgerens liv er den rette, og at alle får den hjælp, de har brug for.
Anne Kjær Nielsen, sygeplejerske
– Nogle vil gerne ringes op eller komme forbi tre måneder senere, og så arrangerer vi det. Andre skal have hjælp til finde en sportsgren, de kan dyrke på deres egne præmisser og så hjælper vores fysioterapeut med det, siger hun.
Den eneste udfordring er alle dem, kronikerteamet aldrig ser. Enten fordi de ikke dukker op, eller fordi de slet ikke er blevet henvist. Derfor er kronikerteamet begyndt at registrere, hvor henvisningerne kommer fra. Og hvis der er et lægehus eller en sygehusafdeling, der henviser ingen eller meget få, så undersøger de hvorfor. Nogle gange kan årsagen være, at man ikke kender tilbuddet, andre gange er det tilfældigheder eller personaleudskiftning.
– Men hvis bare vi får henvist flere med kroniske sygdomme til os, så kan vi hjælpe de fleste af dem eller sende dem videre til et andet relevant tilbud. Vi har derfor lavet et rejsehold, som blandt andet tager ud til lægehusene, lyder det fra Anne Kjær Nielsen.
Forløbet med patientuddannelsen hedder ”Lev livet med type 2-diabetes” og 17 ud af 22 kommuner i Region Syddanmark har helt eller delvist taget konceptet i brug.